緒論：寫(xiě)作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療服務(wù)論文范文，希望它們能為您的寫(xiě)作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

二、狠抓醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院整體服務(wù)功能

一是抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。采取“派出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”和在院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)講座、開(kāi)展“三基三嚴(yán)”技能培訓(xùn)等措施，提高醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)水平。二是抓醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量管理。醫(yī)院各職管科室堅(jiān)持每周至少一次的業(yè)務(wù)查房制度，全面督導(dǎo)醫(yī)護(hù)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)檢查督導(dǎo)，有效提高了病歷書(shū)寫(xiě)合格率。三是抓特色專(zhuān)科與醫(yī)療安全。認(rèn)真抓好專(zhuān)科專(zhuān)病內(nèi)涵建設(shè)，按照專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷增加病材積累，裝備醫(yī)療設(shè)備，完善技術(shù)資料，上報(bào)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。四是抓科研課題與新技術(shù)項(xiàng)目。為了促進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)的提高，積極申報(bào)科研課題，引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目。

三、抓好醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)，為二甲醫(yī)院復(fù)審奠定基礎(chǔ)

按照上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的整體工作部署，突出抓好醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)工作，印發(fā)專(zhuān)門(mén)文件，健全組織機(jī)構(gòu)，把二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)任務(wù)指標(biāo)全部分解到各個(gè)科室，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，齊抓共管，扎實(shí)推進(jìn)。主管科室對(duì)照考核細(xì)則，深入一線檢查督促，把在檢查中存在的9大問(wèn)題疏理分類(lèi)，立行立改，先易后難，循序漸進(jìn)，力爭(zhēng)把各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處，抓出實(shí)效。

四、加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療管理，增加病人就診人次

首先，擴(kuò)大業(yè)務(wù)用房，增加業(yè)務(wù)科室，調(diào)整科室布局。其次，聘請(qǐng)?jiān)谏鐣?huì)上知名度高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的四名退休老中醫(yī)坐診，使門(mén)診坐診醫(yī)師中，副高級(jí)及以上的專(zhuān)家達(dá)7人之多，把高職稱(chēng)的業(yè)務(wù)專(zhuān)家與骨干充實(shí)到門(mén)診一線，讓病人真正能夠得到名醫(yī)的診療。最后，改善服務(wù)設(shè)施，提高服務(wù)質(zhì)量，全方位服務(wù)廣大病人。

篇（2）

2實(shí)現(xiàn)流程系

每個(gè)子系統(tǒng)根據(jù)功能需求分成相應(yīng)功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對(duì)獨(dú)立，相互之間協(xié)同工作，進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。⑴遠(yuǎn)程臨床咨詢(xún)系統(tǒng)是遠(yuǎn)程健康保障系統(tǒng)的核心系統(tǒng)，由專(zhuān)家信息管理、病歷信息管理、遠(yuǎn)程專(zhuān)家咨詢(xún)?nèi)齻€(gè)模塊組成，基層醫(yī)院或病人可通過(guò)電話聯(lián)系或上網(wǎng)登錄到遠(yuǎn)程的會(huì)診中心的管理系統(tǒng)中，在多點(diǎn)會(huì)議控制單元（MCU）上預(yù)約會(huì)診，會(huì)診管理系統(tǒng)通過(guò)查詢(xún)專(zhuān)家系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，確認(rèn)是專(zhuān)家?guī)熘械膶?zhuān)家、教授，并與之聯(lián)系會(huì)診或門(mén)診的時(shí)間。會(huì)診中心根據(jù)業(yè)務(wù)需求安排會(huì)診室，每個(gè)會(huì)診室根據(jù)每例會(huì)診需要的時(shí)間計(jì)算安排會(huì)診，中心與基層醫(yī)院確認(rèn)會(huì)診專(zhuān)家、會(huì)診室及時(shí)間。會(huì)診預(yù)約成功后，MCU服務(wù)器通知基層醫(yī)院，隨后基層醫(yī)院向中心掛號(hào)，掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統(tǒng)。會(huì)診當(dāng)日，基層醫(yī)院的用戶(hù)只要在遠(yuǎn)程醫(yī)療客戶(hù)端軟件的登錄界面中選擇相應(yīng)的會(huì)診中心的名稱(chēng)并輸入相應(yīng)的會(huì)診密碼即可參加會(huì)診。會(huì)診醫(yī)生可實(shí)時(shí)地，面對(duì)面地與基層醫(yī)院的醫(yī)生和病人交流，同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)調(diào)出病人的電子病歷進(jìn)行詳細(xì)分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會(huì)診成功后，把會(huì)診記錄反饋給電子病歷庫(kù)，同時(shí)在結(jié)算中心和會(huì)診醫(yī)生庫(kù)中各增加一條記錄，以便每月與基層醫(yī)院和會(huì)診專(zhuān)家結(jié)算費(fèi)用。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)架構(gòu)的重要組成部分。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)包括在線學(xué)習(xí)模塊、實(shí)時(shí)交互學(xué)習(xí)模塊和教學(xué)資源下載模塊三個(gè)子模塊。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)與培訓(xùn)資源數(shù)據(jù)庫(kù)和專(zhuān)家信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。視頻會(huì)議系統(tǒng)模塊將充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)視頻會(huì)議功能。系統(tǒng)中心醫(yī)院通過(guò)視頻會(huì)議系統(tǒng)將各地方醫(yī)院連接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)交互式的信息傳輸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間音頻、視頻交流，保證每個(gè)視頻地點(diǎn)都能通過(guò)視頻系統(tǒng)參與整個(gè)系統(tǒng)的視頻會(huì)議。

3實(shí)現(xiàn)方案

系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)平臺(tái)。該系統(tǒng)是建立在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上的多功能會(huì)診/培訓(xùn)/監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)，整套系統(tǒng)由多臺(tái)服務(wù)器和系統(tǒng)軟件組成，架設(shè)在網(wǎng)通數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)總的出口帶寬為200M，可允許200個(gè)會(huì)診中心同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)的具有音視頻功能的遠(yuǎn)程會(huì)診或培訓(xùn)。整個(gè)會(huì)診平臺(tái)上可以開(kāi)設(shè)1000家遠(yuǎn)程會(huì)診中心，容納10萬(wàn)家會(huì)診會(huì)員用戶(hù)，會(huì)診中心采取分級(jí)管理，即國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)會(huì)診中心，每個(gè)會(huì)診中心可以獨(dú)立開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，且具有完善的會(huì)診管理功能。人機(jī)交互界面。系統(tǒng)要求具有良好的網(wǎng)絡(luò)特性和友好的人機(jī)界面，因此，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)平臺(tái)擬采用。根據(jù)系統(tǒng)模塊組織結(jié)構(gòu)和用戶(hù)需求分析，人機(jī)交互界面包括遠(yuǎn)程培訓(xùn)界面、遠(yuǎn)程臨床咨詢(xún)界面、視頻會(huì)議界面以及系統(tǒng)管理界面，各界面之間可進(jìn)行切換。數(shù)據(jù)的組織形式。系統(tǒng)包含培訓(xùn)資源、專(zhuān)家信息、咨詢(xún)病歷三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)是系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中重要的環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)擬選用Oracle9i作為數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)來(lái)建立完善的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和個(gè)性化健康服務(wù)系統(tǒng)。

篇（3）

過(guò)去十年，醫(yī)院的信息化建設(shè)基本上都在練“內(nèi)功”，它的服務(wù)對(duì)象只是針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護(hù)人員，或者與之相關(guān)的藥品、設(shè)備供應(yīng)商，與醫(yī)院結(jié)算的銀行、醫(yī)保中心做信息化，卻沒(méi)有開(kāi)發(fā)醫(yī)患關(guān)系中的另一核心，為患者就診過(guò)程實(shí)現(xiàn)信息化，以致于患者無(wú)法體會(huì)到醫(yī)院信息化所帶來(lái)的變化。

2連接患者社交網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計(jì)架構(gòu)

社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)(英文:SocialNetworkingService，縮寫(xiě):SNS)主要作用是為一群擁有相同興趣與活動(dòng)的人創(chuàng)建在線社區(qū)。這類(lèi)服務(wù)往往是基于互聯(lián)網(wǎng)，為用戶(hù)提供各種聯(lián)系、交流的交互通路，如電子郵件、實(shí)時(shí)消息服務(wù)等。醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊與患者的社交網(wǎng)絡(luò)連接起來(lái)，構(gòu)建一套新的患者移動(dòng)服務(wù)系統(tǒng)，可有效地實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)院診療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，及時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，有效緩解醫(yī)患矛盾。筆者以佛山市中醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用案例，報(bào)道如何利用微信公眾平臺(tái)，構(gòu)建一種全新的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)下的就診模式。

3流程改造分析

醫(yī)療就診傳統(tǒng)流程中的三個(gè)最耗時(shí)環(huán)節(jié):排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)交費(fèi)、排隊(duì)取藥取檢查報(bào)告，是大多數(shù)患者表現(xiàn)在看病過(guò)程中最容易產(chǎn)生煩燥情緒的環(huán)節(jié)。采用微信服務(wù)號(hào)的接口功能，與醫(yī)院的掛號(hào)、分診、醫(yī)生工作站、收費(fèi)、取藥、檢查治療等原有的業(yè)務(wù)功能信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，醫(yī)院與患者間的診療信息及時(shí)互聯(lián)互通，并及時(shí)為患者推送就醫(yī)指引信息和報(bào)告結(jié)果，結(jié)合全流程的閉環(huán)數(shù)字化處理，以往需要排隊(duì)一兩個(gè)小時(shí)的多個(gè)環(huán)節(jié)，可瞬間在幾分鐘內(nèi)完成，大大縮短了整體就醫(yī)時(shí)間，有效緩解三長(zhǎng)一短的看病難問(wèn)題。新舊流程對(duì)比效果。目前，我院開(kāi)通的微信服務(wù)功能，包括了患者來(lái)院就診前后的全流程環(huán)節(jié)。

二改造的技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

從佛山市中醫(yī)院的實(shí)施案例分析，要在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)中接入患者的社交網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)服務(wù)，需要注意以下幾方面:

1接入患者社交網(wǎng)絡(luò)的安全性

醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)含有患者的各類(lèi)診療和費(fèi)用信息，保密性要求非常高，因此將其連接社交網(wǎng)絡(luò)前，必須充分考慮業(yè)務(wù)流程的安全性和可操作性問(wèn)題。在實(shí)施過(guò)程中，除硬件上使用傳統(tǒng)的網(wǎng)閘或防火墻、VPN等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備外，軟件設(shè)計(jì)上，可考慮采用中間件技術(shù)，屏蔽底層硬件、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)的差異，為應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)高性能、高可擴(kuò)展性、高可靠性保障，對(duì)源數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換、壓縮、加密等處理，使信息在流轉(zhuǎn)過(guò)程中更安全可靠，用戶(hù)更放心。

2醫(yī)院原業(yè)務(wù)流程的個(gè)性化改造

目前微信等社交網(wǎng)絡(luò)提供的服務(wù)功能，主要體現(xiàn)在醫(yī)患信息互動(dòng)的及時(shí)性和費(fèi)用支付上。如要在診療過(guò)程中發(fā)揮其功能的最大化，必須緊密結(jié)合醫(yī)院本身業(yè)務(wù)流程相關(guān)的信息系統(tǒng)。例如，在微信上掛號(hào)支付完成，確認(rèn)和下一步指引信息必須通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的掛號(hào)系統(tǒng)向微信服務(wù)器發(fā)送。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)的分診系統(tǒng)為患者提供相應(yīng)的排隊(duì)叫號(hào)策略。在診間醫(yī)生工作站就診、支付、取藥、檢查、治療等每個(gè)環(huán)節(jié)，要根據(jù)醫(yī)院原信息化程度與微信平臺(tái)做個(gè)性化的對(duì)接和改造。

3新模式下要注意的問(wèn)題

3.1通過(guò)微信掛號(hào)是否會(huì)給“黃牛黨”可乘之機(jī)?掛號(hào)機(jī)制中必須制定一些約束條件去防范“黃牛黨”無(wú)止境的占用醫(yī)生號(hào)源。例如:可對(duì)每個(gè)微信用戶(hù)，每天和每月限掛N個(gè)號(hào)(包含預(yù)約掛號(hào)與當(dāng)天掛號(hào))。為保證部分幼小或老年人現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的就醫(yī)習(xí)慣，還可為現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)窗口保留一部分專(zhuān)家號(hào)源。

3.2通過(guò)微信支付后，是否還需要打印發(fā)票?藥房取藥或醫(yī)技執(zhí)行使用何憑證?簡(jiǎn)化流程，節(jié)省時(shí)間，方便患者的新模式設(shè)計(jì)理念，通過(guò)微信支付后，應(yīng)支持不需打印發(fā)票功能(針對(duì)需要發(fā)票的微信患者，系統(tǒng)必須支持窗口補(bǔ)打發(fā)票)。即就診環(huán)節(jié)能支持憑醫(yī)療卡或微信驗(yàn)證碼去取藥、檢驗(yàn)、檢查和治療等。

3.3微信支付就診費(fèi)用后，患者如需退費(fèi)，系統(tǒng)如何處理?看病行為是復(fù)雜的，退費(fèi)情況在就診過(guò)程中會(huì)經(jīng)常發(fā)生。因此在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮這個(gè)環(huán)節(jié)的處理。以前退費(fèi)流程，醫(yī)院的處理辦法是憑發(fā)票退費(fèi)。通過(guò)微信支付就診費(fèi)用后，可考慮憑個(gè)人就診卡或微信驗(yàn)證碼信息，前往人工收費(fèi)窗口補(bǔ)打發(fā)票，然后按舊流程退費(fèi)。采用新的業(yè)務(wù)模式，必然會(huì)產(chǎn)生各種新問(wèn)題，不可能一一列舉。在實(shí)踐中，可根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，思考不同的解決方案，為患者提供簡(jiǎn)便、快捷、安全的就診流程。

篇（4）

我國(guó)醫(yī)療體制改革源于20世紀(jì)80年代，通過(guò)管理體制的承包性質(zhì)的改革，使醫(yī)院由政府資助的公益性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成基本上自負(fù)盈虧的逐利性組織。改革基本實(shí)現(xiàn)減輕政府財(cái)政補(bǔ)貼的目標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用收入和藥品收入分別由醫(yī)院總收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同時(shí)有效激勵(lì)醫(yī)院(主要是城市大醫(yī)院)大量增加基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施。改革使醫(yī)院形成了收入(或利潤(rùn))最大化的目標(biāo)，在醫(yī)患雙方之間建立了市場(chǎng)關(guān)系。但是在競(jìng)爭(zhēng)不充分的賣(mài)方市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用大幅攀升。

90年代的改革主要是初步建立了共同繳費(fèi)、個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)結(jié)合、市級(jí)統(tǒng)籌、基本覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新體制。其成就一是擴(kuò)大了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)范圍，由單位共擔(dān)擴(kuò)展為市級(jí)共擔(dān)；二是建立了個(gè)人部分付費(fèi)制度。其不足一是公平缺失，基本沒(méi)有考慮農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民的參保率也不理想，且不同階層受益差別甚大。二是保險(xiǎn)程度偏低，大病保險(xiǎn)封頂。三是政府資金投入偏低，到2004年，雖然我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)國(guó)內(nèi)總產(chǎn)值的5.5％，但是政府支出只占總費(fèi)用的16％強(qiáng)。90年代改革的主要失算是忽視了對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性、非短缺醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的培育。由此導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲吞沒(méi)了醫(yī)保體制改革給城鎮(zhèn)居民帶來(lái)的好處，同時(shí)大大惡化了沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療條件。

新世紀(jì)以來(lái)，不斷有學(xué)者批評(píng)醫(yī)療體制改革的市場(chǎng)化取向。也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題并非市場(chǎng)化取向之過(guò)，而是沒(méi)有充分考慮醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特點(diǎn)的結(jié)果。同時(shí)，不少學(xué)者提出醫(yī)療體制改革的思路是一方面將競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)作為衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)手段；另一方面要強(qiáng)化政府保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益和資助弱勢(shì)群體的職能。

一、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

不同商品(勞務(wù))往往有不同特點(diǎn)，只有針對(duì)這些特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施，才能兼顧效率和公正。為使醫(yī)療體制改革取得理想效果，首先需要分析醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。

1．醫(yī)療服務(wù)對(duì)于患者首先是必需品，但又可成為奢侈品。這種雙重屬性使得漲價(jià)不會(huì)減少多少純粹的治病需求，降價(jià)或免費(fèi)將大大刺激對(duì)于舒適醫(yī)療服務(wù)的需求。由于其必需品性質(zhì)，政府應(yīng)當(dāng)對(duì)弱勢(shì)群體承擔(dān)起起碼的資助責(zé)任；由于其奢侈品性質(zhì)，完全由政府提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，肯定會(huì)引起開(kāi)支不斷上升。

2．醫(yī)療服務(wù)并非全是需要由政府買(mǎi)單的公共物品。非傳染病的醫(yī)療不具有正外部性。傳染病的預(yù)防、醫(yī)療具有很強(qiáng)正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出資的，而傳染病的醫(yī)療是患者一般也愿意出資的，因此是一種準(zhǔn)公共物品。這一特點(diǎn)意味著政府應(yīng)當(dāng)為傳染病的預(yù)防、醫(yī)療部分或者全部買(mǎi)單。

3．醫(yī)療服務(wù)并非全是供需(醫(yī)患)雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的。否則沒(méi)有“久病成良醫(yī)”一說(shuō)。在醫(yī)護(hù)人員的收入基本依賴(lài)于藥品銷(xiāo)售和醫(yī)檢費(fèi)用的條件下，醫(yī)方會(huì)利用醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)誘導(dǎo)患者形成過(guò)度需求(或醫(yī)方過(guò)度服務(wù))。但信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)并非一定是患者支付過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的選擇權(quán)?；颊呷狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)與一般消費(fèi)者缺乏家用電器的知識(shí)是差不多的，但家電市場(chǎng)的高度競(jìng)爭(zhēng)性使得大多數(shù)消費(fèi)者的權(quán)益得到有效保護(hù)。因此，若患者有充分的選擇，則除了急病患者之外，大多數(shù)患者都將通過(guò)貨比三家盡力改善自己的信息狀況，減少接受過(guò)度服務(wù)的概率。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用偏高，究竟多少是醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)引起的，多少是患者缺乏選擇造成的，需要通過(guò)具體調(diào)查來(lái)確定，不能簡(jiǎn)單宣稱(chēng)就是信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)惹的禍，更不能以信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)為理由要求政府強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

4．醫(yī)療服務(wù)是具有上下游關(guān)系的一種組合式服務(wù)，包括診斷病情的一系列服務(wù)和治療疾病的一系列服務(wù)。這一特點(diǎn)引起了如何建立醫(yī)療行業(yè)最佳產(chǎn)業(yè)組織的問(wèn)題。所有服務(wù)集中于一個(gè)供給者將使患者在下游的各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)被“套牢”。當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象就是把診斷服務(wù)與治療服務(wù)組合在一起的結(jié)果。從促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)降低成本的角度出發(fā)，最好把所有服務(wù)分散于不同供給者，同時(shí)在每一項(xiàng)服務(wù)中都建立多個(gè)供給者。但這可能使患者感到不便。在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，既要有各種服務(wù)相對(duì)集中的大型醫(yī)療單位，也要有分散提供部分服務(wù)的小型專(zhuān)營(yíng)單位(如實(shí)行初診和簡(jiǎn)單治療的社區(qū)醫(yī)院)。至于這兩類(lèi)單位的比重，恐怕主要應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)決定。

5．醫(yī)療服務(wù)的效果具有不確定性，會(huì)出現(xiàn)患者不滿意的結(jié)果，且患者往往難以辨識(shí)這種結(jié)果是由于醫(yī)方未盡責(zé)還是醫(yī)方雖盡責(zé)但無(wú)力回天。這一特點(diǎn)意味著醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)基本由患者承擔(dān)，一旦出現(xiàn)意外后果，醫(yī)患雙方往往發(fā)生激烈沖突。面對(duì)這種可能性，醫(yī)方往往采取回避風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，使本來(lái)具有一定治愈概率的疾病不能得到及時(shí)醫(yī)治。這一特點(diǎn)意味著改革必須考慮建立分散這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制。以便促使醫(yī)方盡最大努力，使患者在一旦發(fā)生不良后果時(shí)能夠得到一定補(bǔ)償，以緩解醫(yī)患沖突。

6．醫(yī)療服務(wù)是一種需要經(jīng)常創(chuàng)新的產(chǎn)品。人類(lèi)面臨與疑難病癥和不斷出現(xiàn)的新病種之間永無(wú)止息的博弈。而對(duì)于疑難病癥和新病種，醫(yī)患雙方都面臨信息不完善問(wèn)題。這就需要在醫(yī)療服務(wù)方面進(jìn)行永無(wú)止息的創(chuàng)新。這一特點(diǎn)意味著改革需要解決三個(gè)問(wèn)題：一是如何激發(fā)供給方(包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院、藥品和醫(yī)療器材的生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)學(xué)院校)的創(chuàng)新熱情?二是如何建立創(chuàng)新資金的籌集機(jī)制?三是如何建立創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制?創(chuàng)新的激勵(lì)不能建立在創(chuàng)新者無(wú)私奉獻(xiàn)的道德基礎(chǔ)上，也不能建立在自上而下考核加重獎(jiǎng)的基礎(chǔ)上，因?yàn)槟菍?dǎo)致弄虛作假和高昂的考核成本；只能依靠能夠給予創(chuàng)新者充分報(bào)酬的市場(chǎng)機(jī)制。但市場(chǎng)機(jī)制會(huì)引起創(chuàng)新產(chǎn)品高昂的價(jià)格，在沒(méi)有政府資助時(shí)將有悖于公平。

7．醫(yī)療服務(wù)不可能完全標(biāo)準(zhǔn)化。因此醫(yī)院與其基本要素——醫(yī)護(hù)人員之間的合約是高度不完備的，很難規(guī)定詳盡無(wú)缺的服務(wù)規(guī)則，因此需要醫(yī)護(hù)人員在一定的范圍內(nèi)發(fā)揮獨(dú)立決策的功能。這意味著在醫(yī)院內(nèi)部建立有效的激勵(lì)機(jī)制，是一件非常復(fù)雜的工作。為了使激勵(lì)機(jī)制有效，就需要給予醫(yī)護(hù)人員自由流動(dòng)自由開(kāi)業(yè)的權(quán)利，讓他們可以用腳來(lái)表示對(duì)于激勵(lì)機(jī)制的認(rèn)可與否。有效的激勵(lì)機(jī)制需要醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)付出艱辛的努力。而這又意味著需要建立能夠充分激勵(lì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)付出這種努力的產(chǎn)權(quán)機(jī)制。

8．醫(yī)護(hù)人員人力資本的形成、維護(hù)和增加是一個(gè)周期比較長(zhǎng)的過(guò)程，其供給往往滯后于需求的發(fā)展和變化。這種人力資本形成的耗時(shí)性往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的短缺，而短缺的要素通常容易獲得較高的收入，尤其是當(dāng)其所有者建立起具有一定壟斷地位的職業(yè)團(tuán)體時(shí)。但醫(yī)護(hù)人員的人力資本又具有非常強(qiáng)的專(zhuān)用性，一旦退出醫(yī)療行業(yè)，其人力資本急遽貶值。因此，即便醫(yī)護(hù)人員收入偏低，只要不低于個(gè)人心目中的臨界水平，他(她)們一般不會(huì)重新?lián)駱I(yè)。這種職業(yè)轉(zhuǎn)移的粘性可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的收入偏低。要避免醫(yī)護(hù)人員收入過(guò)高或過(guò)低，在長(zhǎng)期中主要還是要依靠競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)市場(chǎng)，因?yàn)檎豢赡鼙仁袌?chǎng)做得更好。

為醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)人力資本的是有關(guān)學(xué)校。只有當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的收入不低于均衡水平時(shí)，社會(huì)才可能有相當(dāng)部分的年青人愿意報(bào)考這類(lèi)學(xué)校，并支付相應(yīng)費(fèi)用。才能夠使這類(lèi)學(xué)?？梢砸揽孔约旱氖杖攵S持。否則就需要依靠其他的資金來(lái)源，尤其是政府撥款。如果不允許由競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)去形成醫(yī)護(hù)人員的均衡收入水平，那一定意味著兩種結(jié)果：一是醫(yī)護(hù)人員(經(jīng)常是醫(yī)生)通過(guò)建立具有壟斷性的職業(yè)團(tuán)體來(lái)保持市場(chǎng)的短缺以獲取偏高的收入。二是由政府以照顧民生為由通過(guò)行政手段把醫(yī)護(hù)人員的收入水平壓低至均衡水平以下，結(jié)果使在職醫(yī)護(hù)人員缺乏工作激勵(lì)，整個(gè)社會(huì)缺乏足夠的年輕人愿意選擇這個(gè)職業(yè)，市場(chǎng)同樣保持短缺狀態(tài)；患者只能得到雖然廉價(jià)但質(zhì)量低劣的服務(wù)。

9．醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，但在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，有不同的表現(xiàn)形式。在實(shí)行全民全額保險(xiǎn)的條件下，這種道德風(fēng)險(xiǎn)可能更多地表現(xiàn)為患者力圖通過(guò)隱瞞真實(shí)信息，使醫(yī)療服務(wù)盡可能從低費(fèi)用的必需品轉(zhuǎn)化為高費(fèi)用的奢侈享受。而在部分公民享受保險(xiǎn)時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)表現(xiàn)為患者盡可能獲取超量昂貴藥品，轉(zhuǎn)手倒賣(mài)獲利。

醫(yī)療服務(wù)涉及七方面主體：患者，醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員，藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)、研發(fā)、銷(xiāo)售企業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司，醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)學(xué)校，政府。這七類(lèi)主體之間存在一定的利益摩擦。因此，醫(yī)療體制作為一個(gè)系統(tǒng)，其改革必須系統(tǒng)考慮，兼顧各方，配套實(shí)施。2005年以前的改革由于缺乏兼顧性和配套性，導(dǎo)致許多人不滿。于是大致從2005年開(kāi)始，出現(xiàn)一股反對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革，要求政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的輿論浪潮。這股浪潮把缺乏兼顧性和配套性的市場(chǎng)化改革出現(xiàn)的問(wèn)題歸咎于市場(chǎng)化。

二、全面配套改革的基本目標(biāo)模式

全面配套改革的基本目標(biāo)模式：1．最大限度促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以提高效率，降低成本，平抑價(jià)格，提升質(zhì)量。2．政府資助貧困群體，保證所有國(guó)民得到基本的必需的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。3．個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理膨脹。

(一)為了實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)，需要患者、醫(yī)療服務(wù)供給者和醫(yī)療服務(wù)基本要素所有者三類(lèi)主體充分的自主選擇權(quán)利。

1．保證患者充分自主選擇的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)是組合服務(wù)，為了充分引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，就需要把它細(xì)分，并在每一項(xiàng)服務(wù)中都最大限度的引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。具體思路：

(1)所有醫(yī)院不論大小，不分公私，都平等納入醫(yī)保體系，使患者在選擇醫(yī)院時(shí)只需考慮醫(yī)院的服務(wù)水平、態(tài)度和費(fèi)用。如此在所有醫(yī)院之間形成競(jìng)爭(zhēng)格局，迫使診斷費(fèi)用逼近充分競(jìng)爭(zhēng)水平。

(2)患者需要耗費(fèi)較大的儀器檢查、根據(jù)處方買(mǎi)藥、動(dòng)手術(shù)住院時(shí)，不必非在其初診醫(yī)院，可以自由選擇醫(yī)院和藥店，以便在儀檢、買(mǎi)藥、動(dòng)手術(shù)住院方面充分引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，迫使醫(yī)檢價(jià)格、藥價(jià)、手術(shù)住院費(fèi)用逼近充分競(jìng)爭(zhēng)水平。

(3)每個(gè)國(guó)民有權(quán)在多家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間選擇，迫使保費(fèi)逼近充分競(jìng)爭(zhēng)水平。

2．在給予患者充分的選擇權(quán)時(shí)，也給予醫(yī)療服務(wù)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的供給者(醫(yī)院、藥店、有關(guān)企業(yè)、醫(yī)保單位、學(xué)校等等)自主定價(jià)權(quán)。

若供給者沒(méi)有自主定價(jià)權(quán)，價(jià)格就不會(huì)發(fā)揮有效配置稀缺資源、有效激勵(lì)供給者增加生產(chǎn)提升質(zhì)量降低成本的功能。由政府強(qiáng)制壓低醫(yī)療服務(wù)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)格，短期當(dāng)中似乎有利于患者，但它將對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)供給者形成負(fù)激勵(lì)，使人們不愿從事這類(lèi)職業(yè)，造成醫(yī)療供給的短缺，迫使患者不得不通過(guò)排隊(duì)、擁擠來(lái)獲得低質(zhì)服務(wù)。從長(zhǎng)期、整體看，這反而降低了消費(fèi)者的福利。自主定價(jià)是否一定意味著價(jià)格上漲?短期當(dāng)中完全可能，尤其是從計(jì)劃體制向市場(chǎng)體制轉(zhuǎn)軌的短時(shí)期中。但是長(zhǎng)期當(dāng)中價(jià)格是否居高不下甚至持續(xù)上漲，則取決于其它一些因素。

由于醫(yī)療服務(wù)在一定程度上是缺乏價(jià)格彈性的必需品，因此需要從以下兩個(gè)方面緩解自主定價(jià)在短期和長(zhǎng)期造成的漲價(jià)壓力。

(1)給予具備一定資質(zhì)的個(gè)人和法人經(jīng)營(yíng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)人權(quán)，以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前尤其要允許甚至鼓勵(lì)民間資本投資組建醫(yī)院、藥店、相關(guān)企業(yè)和學(xué)校。如果不改進(jìn)準(zhǔn)入制度，不改變短缺狀態(tài)，就無(wú)法形成事實(shí)上的競(jìng)爭(zhēng)。只要準(zhǔn)入制度導(dǎo)致充分競(jìng)爭(zhēng)、消除短缺狀態(tài)，長(zhǎng)期中自主定價(jià)不會(huì)導(dǎo)致價(jià)格居高不下。

(2)考慮到競(jìng)爭(zhēng)性非短缺市場(chǎng)的形成非一日之功，從政府抑價(jià)到自主定價(jià)的轉(zhuǎn)變必須是漸進(jìn)的。自主定價(jià)的浮動(dòng)范圍只能根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的提高而逐步擴(kuò)大。因此改革的程序應(yīng)當(dāng)是首先允許具備基本資質(zhì)的私人和法人組建醫(yī)療服務(wù)單位，并給予自主定價(jià)權(quán)，形成一段時(shí)間的價(jià)格雙軌局面，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；然后逐步放開(kāi)原有醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價(jià)權(quán)，最終實(shí)現(xiàn)價(jià)格并軌；在價(jià)格機(jī)制正常發(fā)揮作用之后，再對(duì)原有醫(yī)療服務(wù)單位的產(chǎn)權(quán)進(jìn)行改革，可以由公立改為私立，也可繼續(xù)保持公立，或者實(shí)行公私混合產(chǎn)權(quán)。

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的表面原因：一是醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)格受到壓制的條件下被迫采取以藥(儀檢、手術(shù)、住院)養(yǎng)醫(yī)的措施，二是有關(guān)企業(yè)與醫(yī)生共謀。但深層原因是患者缺乏充分的選擇權(quán)利和充分的信息。這個(gè)問(wèn)題不解決，即便政府放開(kāi)了對(duì)于醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)格的管制，藥(儀檢、手術(shù)、住院)價(jià)仍然不會(huì)下降。

當(dāng)前政府解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的最好做法，不是強(qiáng)制限價(jià)，因?yàn)樵诋a(chǎn)品規(guī)格品種易變的行業(yè)，企業(yè)總是有辦法規(guī)避政府價(jià)格管制的；應(yīng)該首先是用制度保障患者充分的選擇權(quán)。其次是實(shí)行強(qiáng)制報(bào)價(jià)制度，即強(qiáng)制各家醫(yī)院和藥店免費(fèi)在政府網(wǎng)站的特定網(wǎng)頁(yè)上如實(shí)公告各種醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)患雙方在醫(yī)療費(fèi)用方面的信息不對(duì)稱(chēng)；同時(shí)強(qiáng)制要求各有關(guān)企業(yè)免費(fèi)在網(wǎng)上如實(shí)申報(bào)各種產(chǎn)品的出廠價(jià)，以幫助醫(yī)院和藥店擇優(yōu)采購(gòu)；通過(guò)強(qiáng)制報(bào)價(jià)形成競(jìng)爭(zhēng)，迫使供給方降價(jià)。第三是充分發(fā)揮醫(yī)保單位的監(jiān)督功能。只要相當(dāng)部分醫(yī)療費(fèi)用要由醫(yī)保單位支付，追求利潤(rùn)最大化、同時(shí)又面臨同行競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)保單位就有動(dòng)力通過(guò)討價(jià)還價(jià)降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，若醫(yī)保單位無(wú)利潤(rùn)動(dòng)機(jī)和醫(yī)保市場(chǎng)無(wú)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保單位就可能只提高保費(fèi)而不去和醫(yī)療單位討價(jià)還價(jià)，甚至可能和醫(yī)療單位串謀。

只要在生產(chǎn)環(huán)節(jié)制止了壟斷引進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)，在全部流通環(huán)節(jié)包括最終的銷(xiāo)售環(huán)節(jié)透明了價(jià)格信息，引進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)，就一定能夠遏制過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用。為了防止由于競(jìng)爭(zhēng)而引發(fā)藥品質(zhì)量下降的問(wèn)題，政府有關(guān)部門(mén)可以定期隨機(jī)搖號(hào)抽撿各家藥廠(醫(yī)檢儀器廠等)的產(chǎn)品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，黃牌警告；屢教不改，停業(yè)整頓。一旦通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)使常規(guī)藥品只能賺得平均利潤(rùn)，藥廠就將投入資金開(kāi)發(fā)新藥以便獲取創(chuàng)新利潤(rùn)。對(duì)于新藥的價(jià)格，同樣應(yīng)當(dāng)由廠商自主定價(jià)，政府不便規(guī)定，反而是應(yīng)當(dāng)通過(guò)專(zhuān)利加以保護(hù)。同時(shí)通過(guò)政府資助來(lái)減輕患者負(fù)擔(dān)。

3．在給予患者自主選擇權(quán)、醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)供給者自主定價(jià)權(quán)的同時(shí)，給予醫(yī)護(hù)人員自由流動(dòng)、自主開(kāi)業(yè)的權(quán)利，但是不給以組織壟斷性職業(yè)團(tuán)體的權(quán)利。以形成競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)市場(chǎng)，通過(guò)這種市場(chǎng)形成均衡收入水平，以激勵(lì)已有醫(yī)護(hù)人員努力工作。同時(shí)通過(guò)這種市場(chǎng)形成與其它行業(yè)均衡的收入差距，以激勵(lì)足夠多的年輕人選擇醫(yī)護(hù)職業(yè)。與此相配套，放松對(duì)醫(yī)科院校的政府規(guī)制，建立競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)護(hù)人員人力資本教育培訓(xùn)市場(chǎng)。

(二)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以促進(jìn)效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，為了保障國(guó)民生存權(quán)的基本平等，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)資助責(zé)任。

1．首先是中央政府應(yīng)當(dāng)為每個(gè)國(guó)民(包括農(nóng)民和市民)提供平等的初步的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其金額可以隨國(guó)民收入(或個(gè)人所得稅)的增長(zhǎng)，以低于或者等于國(guó)民收入(或個(gè)人所得稅)漲幅的速度上升，并且在通貨膨脹時(shí)實(shí)行指數(shù)化。中央政府提供基本資助，有助于實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民平等享受必需的基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，中央政府提供面向全體國(guó)民的基本醫(yī)療資助，也有助于解決人員(尤其是農(nóng)民工)跨區(qū)流動(dòng)與目前完全由地方政府籌措醫(yī)保基金之間的矛盾，有助于促成勞動(dòng)力自由遷徙的全國(guó)性勞動(dòng)市場(chǎng)。

在中央政府提供基本資助的基礎(chǔ)上，各級(jí)地方政府可以根據(jù)自己的財(cái)力和醫(yī)療地方病的需要對(duì)當(dāng)?shù)厝俗芳右欢ㄙY助。但需要通過(guò)戶(hù)籍制度改革重新定義“當(dāng)?shù)厝恕?，?yīng)由中央政府強(qiáng)制規(guī)定在一地工作和生活一定時(shí)期以上的國(guó)民都應(yīng)當(dāng)算是當(dāng)?shù)厝恕＿@樣可以在一定程度上抑制地方政府狹隘的地方福利主義。因?yàn)檫^(guò)高的地方醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)刺激人口流入，加重地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，迫使地方政府把地方醫(yī)療保險(xiǎn)維持在適度水平。

在政府提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，每個(gè)國(guó)民還可根據(jù)自己的健康和收入情況，自主選擇購(gòu)買(mǎi)商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，鼓勵(lì)宗教團(tuán)體和其它慈善機(jī)構(gòu)以及私人針對(duì)一些耗資特別大的疾病提供專(zhuān)項(xiàng)慈善救助資金。

政府(多級(jí))、個(gè)人、慈善機(jī)構(gòu)三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，一方面使國(guó)民在獲取必需的醫(yī)療服務(wù)方面達(dá)到基本平等，同時(shí)又可避免全民全額醫(yī)療保險(xiǎn)制度下政府醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)快速增長(zhǎng)，難以為繼的局面。

2．中央政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按一定比例(固定的或者累進(jìn)的)從征收的個(gè)人所得稅中籌措，不必另征新稅。個(gè)人所得稅近來(lái)已成為我國(guó)第四大稅種，且增長(zhǎng)速度可觀，這就保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠穩(wěn)步增加。從個(gè)人所得稅籌措基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、公平性(收人低于納稅起征點(diǎn)的弱勢(shì)群體也能享受基本醫(yī)保)，也不會(huì)另外加重國(guó)民的負(fù)擔(dān)。

3．為保證患者的自主選擇權(quán)以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，政府提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不應(yīng)撥付給醫(yī)療服務(wù)單位，而應(yīng)當(dāng)劃入消費(fèi)者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)。考慮到個(gè)人身體素質(zhì)的差異，基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)可以按一定比例分為個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也按同一比例從兩個(gè)賬戶(hù)劃撥。個(gè)人賬戶(hù)專(zhuān)款專(zhuān)用、節(jié)約歸己、后代繼承，以防止過(guò)度使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。統(tǒng)籌賬戶(hù)可以對(duì)身體較差的人提供相對(duì)多一點(diǎn)的資助。至于兩個(gè)賬戶(hù)的資金比例，應(yīng)按照既定準(zhǔn)則定期調(diào)整。一個(gè)可能準(zhǔn)則是只要國(guó)民收入增長(zhǎng)速度為正，個(gè)人賬戶(hù)的年劃撥額(剔除通貨膨脹)就不能下降，盡管其比重可以減少。

4．為激勵(lì)患者自主節(jié)約醫(yī)療資金，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式可以考慮個(gè)人現(xiàn)金、個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌賬戶(hù)、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金五合一的支付組合。個(gè)人現(xiàn)金、個(gè)人賬戶(hù)的支付有助于防止過(guò)度消費(fèi)，其中個(gè)人現(xiàn)金的抑制作用更加明顯。統(tǒng)籌賬戶(hù)、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金有助于解決患者的資金困難。五者之間比例關(guān)系的一個(gè)可能的基本準(zhǔn)則是較低費(fèi)用以個(gè)人現(xiàn)金、個(gè)人賬戶(hù)為主，而大額費(fèi)用以統(tǒng)籌賬戶(hù)、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金為主。具體的比例應(yīng)當(dāng)既相對(duì)穩(wěn)定，又能按照既定準(zhǔn)則定期調(diào)整。

三、小結(jié)

在此醫(yī)療體制改革的重要關(guān)口，尤其需要為競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)大聲疾呼。但市場(chǎng)化改革并不意味著免除政府在推進(jìn)基本生活必需品(勞務(wù))公平分配方面的職責(zé)，同時(shí)政府推進(jìn)公平也并不意味著一定要逆轉(zhuǎn)市場(chǎng)化改革的方向。政府對(duì)全體國(guó)民實(shí)行部分資助的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)這個(gè)目標(biāo)模式必須堅(jiān)持，絕不能倒退。但實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式必須穩(wěn)健?；颊叩淖灾鬟x擇權(quán)，醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價(jià)權(quán)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)入機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員的自由流動(dòng)自由開(kāi)業(yè)機(jī)制，三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，個(gè)人現(xiàn)金、個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌賬戶(hù)、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金五合一的支付組合，這六方面的改革需要綜合配套協(xié)同漸進(jìn)。以競(jìng)爭(zhēng)促效率，抑價(jià)格；以政府資助實(shí)現(xiàn)公平；以個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用防止醫(yī)療費(fèi)用非合理膨脹。漸進(jìn)式配套改革可以選擇若干城鄉(xiāng)進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)再逐步推廣。但全民初步醫(yī)保這一項(xiàng)改革必須全國(guó)同時(shí)實(shí)施，不宜分地區(qū)分階層分別實(shí)行。

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篇（5）

一、我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；穑麽t(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶(hù)后的全部費(fèi)用；②住院起付線以?xún)?nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以?xún)?nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。不論“兩江”通道模式，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以?xún)?nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)

“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)?。t(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類(lèi)型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類(lèi)就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

篇（6）

2.基本醫(yī)療產(chǎn)品的性質(zhì)

2.1共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品的定性

2.1.1本醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性

目前對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的劃分還有很多的爭(zhēng)論，一直沒(méi)有很明確的研究方向。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)到底是屬于公共產(chǎn)品還是私人物品，很多學(xué)者也沒(méi)有定論，有些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)既需要付費(fèi)有消費(fèi)排他性，也因?yàn)獒t(yī)療資源的有限，基本醫(yī)療服務(wù)又具有競(jìng)爭(zhēng)性，一名醫(yī)生或護(hù)士在為一個(gè)病人提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，就不能為另外的病人提供醫(yī)療服務(wù)，因此，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品應(yīng)不是公共產(chǎn)品而屬于私人產(chǎn)品。還有學(xué)者認(rèn)為，雖然基本醫(yī)療服務(wù)有私人物品的性質(zhì)，但是因其特殊的消費(fèi)雙方關(guān)系并必須由政府提供，還具有強(qiáng)烈的公益性質(zhì)，因此應(yīng)屬于公共物品。很多國(guó)家都把醫(yī)療服務(wù)作為公共的福利向全社會(huì)的人群提供，并通過(guò)提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療服務(wù)減稅、免稅的方法來(lái)進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)老人、殘疾人和困難人群實(shí)行優(yōu)惠或減免政策，這也是把基本醫(yī)療服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品來(lái)提供，對(duì)于其他的人群則必須按市場(chǎng)價(jià)格付費(fèi)，這又相當(dāng)于是把基本醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品來(lái)提供。因此，在是屬于公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品的定性上，公共醫(yī)療服務(wù)有一定的復(fù)雜性。

2.1.2醫(yī)療體制下的劃分

在我國(guó)的醫(yī)療體制下，不同的社會(huì)階段有著不同的做法。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，大部分的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和工廠的醫(yī)療服務(wù)都是公費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)對(duì)于全體在職在編的國(guó)家企業(yè)員工來(lái)說(shuō)就是公共產(chǎn)品，因?yàn)樗瞎伯a(chǎn)品的性質(zhì)和涵義。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，上個(gè)世紀(jì)九十年代后期，大多數(shù)農(nóng)村和非國(guó)有企業(yè)放棄了原本的公費(fèi)醫(yī)療，過(guò)度為市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)模式，基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始作為一種私人物品來(lái)提供。而最近這些年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為了解決老百姓看病難和看病貴的問(wèn)題，國(guó)家、單位和個(gè)人通過(guò)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方法來(lái)解決基本醫(yī)療的費(fèi)用問(wèn)題，這樣基本醫(yī)療服務(wù)又具有了公共物品的性質(zhì)。

2.1.3給方式的劃分

從基本醫(yī)療服務(wù)的供給方式上來(lái)看，這是一種特殊的產(chǎn)品。它的特殊性在于牽涉到了公民基本的生存質(zhì)量和生存權(quán)利問(wèn)題，和人們的生活息息相關(guān)。當(dāng)人們買(mǎi)不起高檔住房的時(shí)候，可以購(gòu)買(mǎi)經(jīng)濟(jì)適用房或者租房來(lái)暫時(shí)替代，當(dāng)買(mǎi)不起高檔電器或家具的時(shí)候，人們可以用較便宜的產(chǎn)品來(lái)替代，但是當(dāng)?shù)昧瞬s付不起高昂醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候，是不能用其他方法來(lái)替代，基本的生存都受到了威脅。這種時(shí)候就必須根據(jù)國(guó)家和政府出臺(tái)的政策來(lái)實(shí)行救助，這時(shí)醫(yī)療服務(wù)就是公共用品。而對(duì)于低收入的困難人群來(lái)說(shuō)，有的人總是疾病纏身，而有的人又很少得病，這就造成了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的不確定性。這種不確定性可以使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)很好的改進(jìn)全體居民的社會(huì)福利水平。因此政府可以通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)保基金，并增加醫(yī)保的財(cái)政投入，來(lái)解決基本醫(yī)療的支付問(wèn)題。綜上所述，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品可分為多種層次，不同的醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)該由不同的主題來(lái)提供，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品。在供給和消費(fèi)方面基本醫(yī)療服務(wù)具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，但是如果作為國(guó)家社會(huì)保障體系中的一部分來(lái)看，基本醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，因?yàn)槊總€(gè)居民都應(yīng)該享受到同樣的保障。例如政府對(duì)社會(huì)居民提供的養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)，基本收入保障，對(duì)于國(guó)民的免費(fèi)義務(wù)教育提供都屬于公共產(chǎn)品的范圍。隨著國(guó)家財(cái)力的不斷增長(zhǎng)，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)保障的投入也會(huì)不斷增加，這也就使其公共產(chǎn)品的特性變得更加明顯。

2.2侈品和必需品的定性

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，奢侈品是指價(jià)值和質(zhì)量關(guān)系筆直最高的產(chǎn)品，并沒(méi)有褒義和貶義之分?；踞t(yī)療服務(wù)究竟是屬于必需品還是奢侈品，針對(duì)的主要是宏觀角度的認(rèn)識(shí)而不是個(gè)人或者圍觀角度的認(rèn)識(shí)，對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，當(dāng)收入增加的時(shí)候是否會(huì)增加醫(yī)療消費(fèi)是不確定的，無(wú)法做出準(zhǔn)確的定性。對(duì)于健康的人來(lái)說(shuō)，收入的增加并不代表要增加醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，而對(duì)于整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)收入的增加可能會(huì)對(duì)患有疾病的家庭成員帶來(lái)醫(yī)療條件的改善。放到整個(gè)國(guó)家宏觀的角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)國(guó)民收入不斷增長(zhǎng)，基本醫(yī)療服務(wù)的增長(zhǎng)在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間短內(nèi)還是可以看出規(guī)律，這種規(guī)律就會(huì)影響到國(guó)家對(duì)于醫(yī)療資源配置和決策的宏觀調(diào)控。以我國(guó)為例，根據(jù)近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，從1995到2006年的12年間，我國(guó)城市的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由最初1995年的401元增長(zhǎng)到了2006年的1145元，增長(zhǎng)率為百分之十，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為百分之十三。而根據(jù)人均GDP統(tǒng)計(jì)，自1995年到2006年，我國(guó)的人均GDP年均增長(zhǎng)百分之十一。由數(shù)據(jù)可看出，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的開(kāi)支增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過(guò)了收入增長(zhǎng)速度，而這并不能說(shuō)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是奢侈品，原因在于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)受到了抑制而導(dǎo)致消費(fèi)不足，當(dāng)收入增加，農(nóng)村的醫(yī)療開(kāi)支便有補(bǔ)償性的增長(zhǎng)。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的居民來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療服務(wù)仍屬于必需品。對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，國(guó)民收入的增長(zhǎng)，基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度通常高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度，這體現(xiàn)了奢侈品的性質(zhì)和特點(diǎn)。比如美國(guó)從1997年到2001年間，處方藥的零售增加了大約一倍。這些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)占到了國(guó)民GDP的百分之二十以上。

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1.1實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提

人類(lèi)疾病普遍化及人們對(duì)提高生命質(zhì)量的期望是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提。隨著現(xiàn)代文明的進(jìn)步，患者不僅自我保健、自我藥療的意識(shí)逐漸增加，還對(duì)藥物不良反應(yīng)、使用注意事項(xiàng)等用藥知識(shí)越來(lái)越關(guān)注〔3-5〕。因此，藥師在保障藥品供應(yīng)后還需要提供咨詢(xún)服務(wù)，解決患者用藥問(wèn)題，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。藥學(xué)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)的建立，不僅增加了患者和醫(yī)生的關(guān)系，同時(shí)還促使藥房工作人員保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，學(xué)習(xí)新知識(shí)，了解藥學(xué)新動(dòng)態(tài)。

1.2實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)

社會(huì)公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的迫切需求是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。藥學(xué)服務(wù)是貫穿整個(gè)疾病治療全過(guò)程的主動(dòng)服務(wù)，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要〔6，7〕。藥師應(yīng)用所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善和提高人類(lèi)生命質(zhì)量的目標(biāo)。只有大力開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，才能促進(jìn)臨床合理用藥。

1.3實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的制度保障

藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的理論基礎(chǔ)，藥品分類(lèi)管理制度的建立為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的制度保障。近年來(lái)，以計(jì)算機(jī)科學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等學(xué)科為代表的多學(xué)科融合在藥學(xué)學(xué)科中取得了突躍性的發(fā)展，藥學(xué)學(xué)科迅速向多元化發(fā)展。藥房中的藥品是保證供應(yīng)患者藥物需求的根本，具有十分重要的作用，而藥品的管理是根據(jù)藥品的性質(zhì)及用途來(lái)決定的〔8-10〕。如藥品效期管理，對(duì)于近效期藥品，遵循近效期先出、陳貨未盡、新貨不出的原則，從源頭上保障了患者用藥的安全有效;藥品定期盤(pán)點(diǎn)管理，建立藥品實(shí)時(shí)消耗動(dòng)態(tài)庫(kù)存數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、破損等藥品，確?；颊哂盟幍馁|(zhì)量安全，同時(shí)還能及時(shí)準(zhǔn)確掌握藥品庫(kù)存信息，提高藥品保障供應(yīng)能力;針對(duì)麻醉、精神類(lèi)藥品要按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格管理，麻醉類(lèi)藥品應(yīng)按照專(zhuān)用處方、專(zhuān)用賬冊(cè)及專(zhuān)用登記冊(cè)、專(zhuān)人保管等管理模式，并且每日交班時(shí)要嚴(yán)格清點(diǎn)，做到賬實(shí)相符。

1.4實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)保障

藥師素質(zhì)的提高與隊(duì)伍的壯大為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)提供了重要的技術(shù)保障。藥房工作人員的素質(zhì)是影響藥房工作展開(kāi)，更是影響藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，提高藥師的素質(zhì)尤為重要，作為藥房工作人員，應(yīng)掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉藥品性能，時(shí)常關(guān)注藥學(xué)發(fā)展前沿，不斷創(chuàng)新，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，提高自身素質(zhì)〔11，12〕。此外，近年來(lái)各個(gè)高等醫(yī)科類(lèi)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，為社會(huì)培養(yǎng)了大量的藥學(xué)服務(wù)人員，壯大了藥學(xué)工作隊(duì)伍。最后藥房管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥房工作人員服務(wù)意識(shí)的培養(yǎng)，提高藥房工作人員的積極性，進(jìn)而提升服務(wù)質(zhì)量，建立良好的醫(yī)院形象。

2開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵

開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵是信息溝通能力。藥學(xué)服務(wù)是藥師利用專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)向社會(huì)公眾提供與藥物有關(guān)的服務(wù)，達(dá)到安全用藥，經(jīng)濟(jì)用藥，提高人類(lèi)生活質(zhì)量的目的〔13，14〕。因此，藥師調(diào)配藥品后，還要提供咨詢(xún)，通過(guò)藥師科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、耐心的回答，指導(dǎo)患者用藥。所以，提供藥學(xué)服務(wù)的人員除了具有扎實(shí)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)以及開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力外，同時(shí)，還應(yīng)具備較高的交流溝通能力和技巧，以及一定的投訴應(yīng)對(duì)能力和技巧。有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師分享，藥師與患者的溝通有以下技巧:①認(rèn)真聆聽(tīng):能夠集中精力認(rèn)真地聽(tīng)患者的訴求，再對(duì)癥下藥，有目的地解決患者的需求，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。②注意語(yǔ)言的表達(dá):與患者交談中，要保持熱情的心態(tài)，耐心的指導(dǎo)，以提出問(wèn)題代替批評(píng)或命令;保留對(duì)方的顏面，有相反意見(jiàn)時(shí)，盡量不要當(dāng)場(chǎng)指責(zé)。③注意非語(yǔ)言的運(yùn)用:在與患者溝通中，盡量保持眼神的交流，一個(gè)關(guān)心的眼神，能夠緩解患者焦急的心理。④注意掌握時(shí)間:在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與場(chǎng)合中進(jìn)行溝通。當(dāng)患者有需要指導(dǎo)用藥時(shí)，再指導(dǎo)用藥，可以達(dá)到事半功倍的效果。⑤關(guān)注特殊人群:對(duì)于老人、特殊體質(zhì)、有慢性疾病、同時(shí)患有多種疾病等特殊人群，有針對(duì)性的引導(dǎo)，可以快捷的達(dá)到指導(dǎo)科學(xué)用藥的目的。

3建立藥學(xué)服務(wù)意識(shí)的意義

隨著醫(yī)療改革的不斷深入及國(guó)家藥品監(jiān)督體制的健全和完善，藥師的職責(zé)已發(fā)生了較大的變化。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員，由以前的處方調(diào)配為主的工作，逐步轉(zhuǎn)為向病人提供用藥指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)。藥師認(rèn)識(shí)到藥學(xué)服務(wù)，建立起主動(dòng)服務(wù)患者的意識(shí)，通過(guò)與患者面對(duì)面的交流，能讓患者感受到藥房工作人員積極的工作態(tài)度和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)讓患者享受優(yōu)質(zhì)專(zhuān)業(yè)的服務(wù)，并增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任，進(jìn)而提升患者的用藥依從性，對(duì)患者病情的緩解及治療起到良好的促進(jìn)作用。藥師主動(dòng)服務(wù)意識(shí)的建立，使藥房工作人員可以零距離的服務(wù)患者，進(jìn)而使醫(yī)患關(guān)系更加密切〔15〕。同時(shí)藥師建立主動(dòng)服務(wù)患者的意識(shí)后，藥師的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)也可以得到更好的提高，為樹(shù)立醫(yī)院良好形象起到重要作用。此外藥師建立起主動(dòng)服務(wù)患者的意識(shí)對(duì)確保合理用藥和收集用藥信息，也提供了巨大便利。

篇（8）

2評(píng)價(jià)的內(nèi)容

醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容涉及廣泛，從基本的安裝、維修、備件的提供，到定期維護(hù)、系統(tǒng)升級(jí)，再到人員培訓(xùn)和科研合作等，并和設(shè)備自身的復(fù)雜程度，如設(shè)備系統(tǒng)的集成度、操作性、安全性、影響面等因素相關(guān)，不同種類(lèi)的設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容會(huì)有所側(cè)重，見(jiàn)圖1。如何選擇是需要重點(diǎn)考慮的因素。對(duì)于一般的設(shè)備主要是圍繞保障運(yùn)行為中心的基本維修服務(wù)，而對(duì)于重要的醫(yī)療設(shè)備還必須包括安全質(zhì)量保障方面的內(nèi)容，包括預(yù)防性維護(hù)、監(jiān)測(cè)驗(yàn)收、系統(tǒng)升級(jí)等，而更高的要求還體現(xiàn)在對(duì)于客戶(hù)的培訓(xùn)，積極幫助用戶(hù)開(kāi)展科研合作、功能開(kāi)發(fā)等更高層次工作。

3評(píng)價(jià)對(duì)象的選擇

醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的特點(diǎn)是種類(lèi)多、產(chǎn)量小、廠家大小不一，很難以一個(gè)同樣的尺度來(lái)評(píng)價(jià)比較各個(gè)不同種類(lèi)設(shè)備生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)，為了實(shí)現(xiàn)有效管理，需要分類(lèi)和取舍。（1）選擇日常管理有難度和應(yīng)用較廣泛的產(chǎn)品類(lèi)別。在品類(lèi)選擇方面，應(yīng)根據(jù)售后服務(wù)管理的難度來(lái)選擇優(yōu)先需要調(diào)查的品類(lèi)，為了保證調(diào)查數(shù)據(jù)的充分性，還應(yīng)選擇具有相對(duì)比較廣泛應(yīng)用的產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)查。上海在2007年啟動(dòng)時(shí)就選擇了問(wèn)題比較多、應(yīng)用比較廣泛的5個(gè)產(chǎn)品類(lèi)別進(jìn)行調(diào)查，隨著受調(diào)查用戶(hù)的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7種，2011年再擴(kuò)大到8種，2012年擴(kuò)大到13種，而對(duì)一些專(zhuān)科設(shè)備，由于服務(wù)相對(duì)好或量少未被納入監(jiān)管范圍。（2）同類(lèi)別內(nèi)應(yīng)以主流廠家品牌為主。在最初的售后服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上存在進(jìn)口廠家、國(guó)產(chǎn)廠家、大型設(shè)備廠家、一般設(shè)備廠家、廠家維修站、商維修站和第三方維修等，各方之間的差異巨大。由于供應(yīng)商數(shù)量龐大，一些小的服務(wù)商變動(dòng)快，故滿意度調(diào)查管理的重點(diǎn)應(yīng)放在品牌的主流廠家上，其商服務(wù)可看作是該品牌服務(wù)的延續(xù)，品牌對(duì)于大廠家是優(yōu)勢(shì)，也正因?yàn)檫@點(diǎn)，他們會(huì)更加重視社會(huì)輿論的影響，其評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)受到更多重視。（3）采用相對(duì)滿意度比較的效果更佳。滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果的評(píng)分受到專(zhuān)業(yè)設(shè)備特點(diǎn)、生態(tài)環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)程度和調(diào)查方式等多因素影響，其絕對(duì)值會(huì)發(fā)生變動(dòng)，無(wú)法代表絕對(duì)服務(wù)水平，而比較有意義的是該品牌與其同類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的比較，生產(chǎn)廠家會(huì)更加看重類(lèi)似競(jìng)爭(zhēng)廠家之間的差異和排名先后，故調(diào)查產(chǎn)品的分類(lèi)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)，將相類(lèi)似的產(chǎn)品放在一起比較排名，容易形成一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。（4）適度選擇同類(lèi)品牌數(shù)量。在調(diào)查中需要對(duì)各類(lèi)品牌進(jìn)行一個(gè)初選，以方便受訪者統(tǒng)一填寫(xiě)，入選數(shù)量不宜太少，太少會(huì)導(dǎo)致缺少競(jìng)爭(zhēng)，甚至造成個(gè)別品牌孤芳自賞；但也不宜過(guò)多，太多的品牌入選，一方面會(huì)造成受訪者的工作量增大，另一方面小的廠家用戶(hù)量少，其采樣數(shù)據(jù)會(huì)比較少，容易引起調(diào)查數(shù)據(jù)的波動(dòng)，造成整個(gè)排名次序的波動(dòng)，由于大裝機(jī)量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)難度要高于小裝機(jī)量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)，故需要對(duì)各品牌的基本裝機(jī)量有個(gè)門(mén)檻要求，過(guò)少的用戶(hù)調(diào)查數(shù)據(jù)不建議納入排名中。上海地區(qū)2007年啟動(dòng)調(diào)查時(shí)就沒(méi)有求大而全，而是設(shè)定將本地區(qū)主流品牌納入監(jiān)管范圍，每個(gè)數(shù)量為4~7個(gè)，而且每年在啟動(dòng)前由專(zhuān)家委員會(huì)討論推薦入選品牌，2009年以后還特別重視將國(guó)產(chǎn)品牌納入范圍，同時(shí)加入其他品牌的收容項(xiàng)，以期得到整個(gè)市場(chǎng)的數(shù)據(jù)。

4受訪對(duì)象的選擇

目前我們調(diào)查的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)主要是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用的醫(yī)療設(shè)備，故收集調(diào)查數(shù)據(jù)的對(duì)象應(yīng)為醫(yī)院?jiǎn)挝坏挠脩?hù)，而且在某個(gè)地區(qū)的調(diào)查要覆蓋盡可能多的各種級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這其中又分為以下3個(gè)調(diào)查對(duì)象。（1）設(shè)備管理部門(mén)。設(shè)備管理部門(mén)是醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備保障管理的職能部門(mén)，許多醫(yī)院設(shè)備部門(mén)具有相關(guān)的臨床工程技術(shù)人員，他們工作在設(shè)備維護(hù)保障的第一線，掌握了有關(guān)設(shè)備售后服務(wù)的全面信息，理應(yīng)作為受訪調(diào)查對(duì)象。上海地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查就是以醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)作為調(diào)查的主體。（2）臨床醫(yī)技使用部門(mén)。某些醫(yī)療設(shè)備聚集在某個(gè)專(zhuān)門(mén)的臨床醫(yī)技部門(mén)，部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各廠家的售后服務(wù)也有直接接觸，他們的感受也是對(duì)廠家的服務(wù)評(píng)價(jià)的重要數(shù)據(jù)，也可以作為一個(gè)類(lèi)別設(shè)備的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源。上海地區(qū)的調(diào)查除了調(diào)查醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)以外，還采集了放射科、超聲科和血透室部分一線醫(yī)技人員的滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，其可以作為一個(gè)重要的補(bǔ)充。（3）業(yè)內(nèi)管理和技術(shù)專(zhuān)家。對(duì)業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家滿意度數(shù)據(jù)的調(diào)查也是一種有效的抽樣調(diào)查方式，具有一定的代表性，也是在大范圍內(nèi)采樣時(shí)的一個(gè)屈就方式，但對(duì)其抽樣方式和數(shù)量要事先研究以確保分層合理，數(shù)據(jù)可靠。若是以上幾種方式混合調(diào)查，還要對(duì)各自人群進(jìn)行分析，分別對(duì)各類(lèi)調(diào)查對(duì)象群體設(shè)定權(quán)重，再進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

5調(diào)查的區(qū)域范圍設(shè)定

（1）建議以省市地區(qū)用戶(hù)為一個(gè)調(diào)查群體。調(diào)查的用戶(hù)范圍選擇有多種方式，相應(yīng)的采樣方式也有多種，可以是全國(guó)、省或地市，其中對(duì)于全國(guó)范圍的調(diào)查需要的樣本量應(yīng)足夠大，其調(diào)查的工作量也會(huì)非常大，但影響也會(huì)非常大；一個(gè)省的調(diào)查樣本量可以適當(dāng)少一些，操作上相對(duì)比較方便，影響也較大；而某個(gè)地市的調(diào)查樣本量不需要太多，實(shí)施方便，但影響力相對(duì)是局限在當(dāng)?shù)?。同時(shí)考慮到我國(guó)疆土遼闊，東西地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布結(jié)構(gòu)不同，醫(yī)學(xué)裝備的檔次、各地對(duì)服務(wù)的需求重點(diǎn)差距較大，故評(píng)價(jià)調(diào)查的指標(biāo)可以根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨筇厣凸芾黼y點(diǎn)適當(dāng)增減，以更加好地反映出當(dāng)?shù)氐氖酆蠓?wù)特點(diǎn)和廠家之間售后服務(wù)的差異。（2）參考主要廠家服務(wù)部門(mén)的分工范圍。廠家服務(wù)部門(mén)的分布也是一個(gè)重要考量因素，目前國(guó)內(nèi)各生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)一般都是在各省或市設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，對(duì)設(shè)備裝機(jī)量大的省，廠家一般會(huì)在該省設(shè)立辦事處。裝機(jī)量少的地區(qū)，可能選擇幾個(gè)地區(qū)設(shè)立一個(gè)辦事處，一個(gè)省的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)支持的管理能力、技術(shù)服務(wù)水平與該省辦事處經(jīng)理的理念和管理水平、現(xiàn)場(chǎng)工程師的技術(shù)能力和工作態(tài)度相關(guān)，一個(gè)辦事處售后服務(wù)部門(mén)的管理風(fēng)格、服務(wù)水平會(huì)趨于同質(zhì)化，故將他們作為一個(gè)群體來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)是比較合適的。結(jié)合以上兩個(gè)因素，對(duì)一個(gè)省或地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，得到的結(jié)果可以對(duì)該省或地區(qū)各廠家的一個(gè)獨(dú)立的售后服務(wù)部門(mén)的服務(wù)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，該種選擇方式具有可操作性，結(jié)果也具有針對(duì)性。

6結(jié)果與影響

由于此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備管理部門(mén)采購(gòu)維修管理具有重要價(jià)值，而對(duì)于相關(guān)廠家服務(wù)部門(mén)更加具有影響力，所以調(diào)查結(jié)果的應(yīng)選擇具有影響力的平臺(tái)，包括各種專(zhuān)業(yè)的年會(huì)、年度工作大會(huì)或地區(qū)的管理會(huì)議上加以公布，并邀請(qǐng)相關(guān)廠家參與，有條件的話可以設(shè)立頒獎(jiǎng)活動(dòng)，對(duì)獲得優(yōu)秀名次的廠家予以表彰，增加活動(dòng)的互動(dòng)性和激勵(lì)性，并以書(shū)面方式年度調(diào)查報(bào)告。目前江蘇省、浙江、湖北、內(nèi)蒙古、廣東、四川、安徽等地區(qū)啟動(dòng)的各省范圍的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)滿意度調(diào)查多是在各省市的醫(yī)學(xué)工程年會(huì)上公開(kāi)，其滿意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果連同各類(lèi)排名結(jié)果由《中國(guó)醫(yī)療設(shè)備》雜志社統(tǒng)一印刷，每年度還將結(jié)果進(jìn)行整理形成中國(guó)主要地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查報(bào)告（白皮書(shū)），這將形成合力推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展。

篇（9）

選取自2012年6月起，我市進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，按照分層隨機(jī)抽樣，共抽取實(shí)施全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4個(gè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所4個(gè)作為全科醫(yī)學(xué)組，同期選取未行全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為對(duì)照組，每組隨機(jī)選取30例社區(qū)醫(yī)生及100名就診居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2研究方法

1.2.1全科醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查

選取在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的社區(qū)醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的全科醫(yī)生問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷主要包括:社區(qū)醫(yī)生的一般資料，如性別、年齡、學(xué)歷、是否執(zhí)業(yè)醫(yī)師等;崗位適應(yīng)情況，包括工作環(huán)境適應(yīng)能力、人際關(guān)系溝通協(xié)調(diào)能力、診療技術(shù)能力、儀器設(shè)備使用操作能力4項(xiàng)，每項(xiàng)下設(shè)定多個(gè)條目，被調(diào)查者依據(jù)自身情況進(jìn)行填寫(xiě)，并將條目定量化轉(zhuǎn)為得分值，統(tǒng)計(jì)同一項(xiàng)下的各個(gè)條目得分值，計(jì)算各項(xiàng)總評(píng)分。

1.2.2就診居民問(wèn)卷調(diào)查

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的居民為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的就診居民問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括:一般情況調(diào)查，如就診居民的性別、年齡等;衛(wèi)生需求度調(diào)查，如期望接受健康教育、疫苗接種、疾病咨詢(xún)、慢性病防治等等;衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查，如服務(wù)質(zhì)量滿意度、服務(wù)價(jià)格滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、工作技能滿意度等等。就診居民根據(jù)自身需求及感受認(rèn)真填寫(xiě)，后將條目定量化轉(zhuǎn)為得分值，統(tǒng)計(jì)同一項(xiàng)下的各個(gè)條目得分值，計(jì)算總分。

1.2.3質(zhì)量控制

調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放由經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)調(diào)查人員于實(shí)施全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式6個(gè)月后進(jìn)行，問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，及時(shí)解答被調(diào)查者的疑問(wèn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并修改。兩組全科醫(yī)生問(wèn)卷分別發(fā)放30份，回收30份，有效回收率為100%;兩組就診居民醫(yī)生問(wèn)卷分別發(fā)放100份，回收100份，有效回收率為100%。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比分析全科醫(yī)學(xué)組和對(duì)照組社區(qū)醫(yī)生的臨床技能及能力素質(zhì)評(píng)分及就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1社區(qū)醫(yī)生臨床技能及能力素質(zhì)評(píng)價(jià)

通過(guò)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式，全科醫(yī)學(xué)組社區(qū)醫(yī)生的臨床技能及能力素質(zhì)各項(xiàng)得分均較對(duì)照組顯著升高(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

2.1就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評(píng)價(jià)比較

全科醫(yī)學(xué)組就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評(píng)價(jià)得分均較對(duì)照組顯著升高(P＜0.01)。如表2所示。

3討論

篇（10）

一,問(wèn)題的提出

工傷保險(xiǎn)是員工因在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所發(fā)生的或在規(guī)定的某些特殊情況下,遭受意外傷害、職業(yè)病以及因這兩種情況造成死亡,在員工暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí),員工或其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到必要的物質(zhì)補(bǔ)償。是勞動(dòng)者因工作原因遭受意外傷害或患職業(yè)病而造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí),勞動(dòng)者及其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到必要的物質(zhì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。這種補(bǔ)償既包括受到傷害的職工醫(yī)療、康復(fù)的費(fèi)用,也包括生活保障所需的物質(zhì)幫助。隨著油田工傷保險(xiǎn)管理制度的不斷完善、發(fā)展,工傷系統(tǒng)化、規(guī)范化管理的進(jìn)一步加強(qiáng),油田把保障工傷職工的合法權(quán)益,維護(hù)工傷職工的切身利益放在重要位置,特別是“訪千家暖萬(wàn)人”工程的實(shí)施,更是以一種全新的服務(wù)模式,把黨的溫暖、組織的關(guān)懷送到了廣大工傷職工的心坎上。到位的工傷管理政策,在促進(jìn)油田改革發(fā)展,創(chuàng)建和諧油田中發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但是,隨著工傷職工數(shù)量的不斷增多,早期工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上升;加上油田開(kāi)展工傷保險(xiǎn)的時(shí)間較短,經(jīng)驗(yàn)不足,在實(shí)際的工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中出現(xiàn)了一些問(wèn)題,因此,如何盡快建立一套行之有效的工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒ā⒑?jiǎn)單便捷的操作程序,已成為社保中心目前亟待解決的問(wèn)題。

二、現(xiàn)行油田工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)及服務(wù)程序:

1、工傷職工因傷情在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診和住院部就醫(yī),結(jié)算時(shí)必須繳納現(xiàn)金,開(kāi)具相關(guān)的工傷報(bào)銷(xiāo)單據(jù)及資料。工傷職工在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)到轄區(qū)的社保所報(bào)銷(xiāo)。

2、負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療崗、工傷崗嚴(yán)格審核工傷職工提供的《工傷證》、收費(fèi)票據(jù)、結(jié)算清單、用藥明細(xì),診斷證明等資料是否齊全。

3、根據(jù)《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及受傷部位,扣除非工傷用藥及不合理費(fèi)用后,錄入工傷報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng),打印報(bào)銷(xiāo)單據(jù),轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)復(fù)核票據(jù)的真實(shí)性,最后由所長(zhǎng)簽字,財(cái)務(wù)入賬,報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用打人工傷職工藥費(fèi)存折。

4、費(fèi)用2000元以上的醫(yī)療費(fèi),在經(jīng)過(guò)所內(nèi)初審后,打印費(fèi)用審批單,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)療科、工傷科審批簽字后,由財(cái)務(wù)入賬付款。

從上述報(bào)銷(xiāo)運(yùn)行過(guò)程不難看出,工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)是事后監(jiān)督,缺乏對(duì)醫(yī)院用藥監(jiān)督和是否是工傷職工本人用藥監(jiān)督,鑒于監(jiān)管力度不夠,審核程序不嚴(yán)密,導(dǎo)致了部分工傷保險(xiǎn)基金的流失。為了最大可能的堵塞工傷藥費(fèi)流失的漏洞,維護(hù)工傷政策的嚴(yán)肅性,進(jìn)一步強(qiáng)化工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,必須認(rèn)真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,對(duì)癥下藥,有的放矢,從根本上切斷工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理流失。

三、建議改進(jìn)的具體內(nèi)容和措施

工傷預(yù)防、工傷康復(fù)、工傷賠償是當(dāng)前工傷保險(xiǎn)的三大任務(wù)。在工傷保險(xiǎn)運(yùn)行體系中實(shí)施積極的工傷預(yù)防,已成為國(guó)際工傷保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主流。目前,在中國(guó)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)的過(guò)程中,“工傷預(yù)防”成了工作的指導(dǎo)思想,正在積極實(shí)施。

油田的工傷保險(xiǎn)也應(yīng)建立工傷預(yù)防為主的工傷保險(xiǎn)制度,是全面貫徹落實(shí)“安全第一,預(yù)防為主”這一方針政策的需要。如果沒(méi)有工傷預(yù)防機(jī)制,不能發(fā)揮工傷保險(xiǎn)促進(jìn)事故預(yù)防的積極作用,那么工傷保險(xiǎn)制度本身存在的價(jià)值與意義就值得懷疑。

在工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中,監(jiān)控手段是否得當(dāng),管理措施是否合理,服務(wù)方式是否到位都是確保工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)安全運(yùn)行的關(guān)鍵,為了更好的服務(wù)于工傷職工,防止資金的流失,社保中心。必須對(duì)工傷醫(yī)療管理實(shí)行全過(guò)程監(jiān)控、全方位的管理和服務(wù),主要采取以下措施:

1、工傷定點(diǎn)就醫(yī)制度按照就近就診的原則,工傷職工在油田定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)選取有專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的一個(gè)二級(jí)醫(yī)院和一個(gè)三級(jí)醫(yī)院,實(shí)行定點(diǎn)工傷門(mén)診和住院就醫(yī),住院期間發(fā)生的門(mén)診工傷醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

2、建立住院登記制度新發(fā)生工傷,須在三日內(nèi)到轄區(qū)社保所辦理事故申報(bào),舊傷復(fù)發(fā)住院的,須憑《工傷證》、入院通知單三日內(nèi)到保險(xiǎn)所辦理登記手續(xù);急診患者可就近治療,三日內(nèi)憑急診證明到所內(nèi)辦理登記;局外轉(zhuǎn)診的,須持轉(zhuǎn)診單到轄區(qū)社保所辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

3、建立住院走訪慰問(wèn)制度根據(jù)住院登記,對(duì)住院治療的工傷職工開(kāi)展走訪慰問(wèn)活動(dòng)將“訪千家暖萬(wàn)人”工程進(jìn)一步深化延伸。在走訪慰問(wèn)的同時(shí),加強(qiáng)調(diào)查和核查,杜絕冒名工傷職工住院、非工傷用藥的發(fā)生。

4、建立工傷住院病歷調(diào)取制度對(duì)于發(fā)生費(fèi)用較高的工傷職工,由社保所到住院醫(yī)院調(diào)取住院病例、核對(duì)或復(fù)印病歷,以核實(shí)工傷用藥是否合理。

5、嚴(yán)格工傷報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)審核制度要確保醫(yī)療費(fèi)用真實(shí),完整,單據(jù)正規(guī),合法。

四、全過(guò)程管理與服務(wù)順利實(shí)施的基本原則

1、充分認(rèn)識(shí)工傷報(bào)銷(xiāo)的重要性,樹(shù)立高度的責(zé)任心,管好、用好工傷職工的保命錢(qián)、括命錢(qián)。筆者認(rèn)為從事社保工作的人員應(yīng)借鑒會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德即:愛(ài)崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信、廉潔自律、客觀公正、堅(jiān)持準(zhǔn)則、提高技能、參與管理、強(qiáng)化服務(wù)。同時(shí)要發(fā)揚(yáng)油田人的“三老四嚴(yán)”精神。樹(shù)立全心全意為參保職工服務(wù)的思想。

2、熟練的掌握?qǐng)?bào)銷(xiāo)、管理和服務(wù)流程,工作態(tài)度端正,一絲不茍,即提高業(yè)務(wù)技能,以便更及時(shí)準(zhǔn)確地為參保職工服務(wù)。

3、樹(shù)立良好的服務(wù)意識(shí),本著一顆赤誠(chéng)的心,視工傷職工為親人,把工傷職工的事當(dāng)成自己的事。社保中心開(kāi)展的“一創(chuàng)雙爭(zhēng)”活動(dòng),即創(chuàng)文明窗口,爭(zhēng)當(dāng)摸犯帶頭人,爭(zhēng)當(dāng)崗位明星。就是這三個(gè)方面的具體體現(xiàn)。

五、實(shí)現(xiàn)建議的具體方式方法

1、提高業(yè)務(wù)素質(zhì),根據(jù)工傷類(lèi)別的不同,熟練掌握《工傷保險(xiǎn)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄》,對(duì)于不同類(lèi)別的常規(guī)工傷用藥的藥理、劑量,使用做到爛熟于心,對(duì)于新增工傷報(bào)銷(xiāo)藥品,隨增隨學(xué),高水平的業(yè)務(wù)素質(zhì)是確保審核準(zhǔn)確、規(guī)范的關(guān)鍵。

2、管理水平較高的醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)打印發(fā)票、處方,這在一定程度上能減少使用工傷藥品的隨機(jī)性、替換性,約束了部分工傷職工借用工傷之名亂開(kāi)藥品,涂改處方的行徑,因此工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)中機(jī)打發(fā)票、處方的實(shí)行,不僅加強(qiáng)了審核中的監(jiān)管力度,在一定程度上堵塞了工傷基金的不合理流失。

篇（11）

資料的跨國(guó)流通，英文為T(mén)RANSBORDERDATAFLOWS（簡(jiǎn)稱(chēng)TDF或TBDF），TDF最早在由經(jīng)合組織贊助的一個(gè)關(guān)于隱私權(quán)保護(hù)研討會(huì)上首次使用。經(jīng)合組織于1980年9月23日通過(guò)的《隱私權(quán)保護(hù)及個(gè)人資料跨國(guó)流通準(zhǔn)則》提到“TDF是指?jìng)€(gè)人資料跨越國(guó)境的流通”。該準(zhǔn)則指出個(gè)人資料是指任何關(guān)于一個(gè)被識(shí)別或可以被識(shí)別的自然人（本人）的信息，其形式不僅限于電腦處理的個(gè)人資料，還包括以人工處理的個(gè)人資料。其流通方式包括國(guó)際航空信件、國(guó)際電話、電報(bào)，無(wú)線廣播、電視之跨國(guó)廣播，互聯(lián)網(wǎng)傳播，甚至各種有形資料通過(guò)人工攜帶出境。

TDF最初是圍繞個(gè)人隱私權(quán)保護(hù)提出的，然而，隨著跨國(guó)經(jīng)濟(jì)組織的蓬勃發(fā)展，TDF的范圍已不限于個(gè)人資料，而是包括了大量的商業(yè)數(shù)據(jù)、科教文化資料等。本文僅涉及個(gè)人資料。信息服務(wù)的跨國(guó)貿(mào)易迅猛發(fā)展，要求資訊（包括個(gè)人資料）在全球范圍內(nèi)自由流通，個(gè)人資料的安全在貿(mào)易自由化過(guò)程中不可避免受到影響。如何在貿(mào)易自由與保護(hù)個(gè)人資料之間尋求一個(gè)最佳結(jié)合點(diǎn)，是本文要討論的問(wèn)題。

二、信息服務(wù)貿(mào)易與個(gè)人資料保護(hù)的矛盾及沖突

1.資料與信息

資料（data）一般指關(guān)于某一方面事物或人的原始數(shù)據(jù)，比如個(gè)人的身高、體重、膚色等外貌特征。信息（information）是指按照不同目的、方法，對(duì)資料進(jìn)行分析處理，經(jīng)過(guò)特定處理的資料就成為對(duì)人們有用的信息。比如通過(guò)對(duì)特定人群的個(gè)人資料進(jìn)行分析處理，就可得出他們的消費(fèi)習(xí)慣、消費(fèi)心理等信息。資料是信息的基本要素，信息由資料處理而來(lái)。而資料與信息的區(qū)分也不是絕對(duì)的，因?yàn)樾畔⑦€可以再加工，對(duì)再加工的信息而言，前面的信息也是資料。因此，本文在討論信息跨國(guó)服務(wù)時(shí)，對(duì)二者并沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分。

2.信息服務(wù)貿(mào)易對(duì)個(gè)人資料保護(hù)的影響

(1)資料成為貿(mào)易標(biāo)的。經(jīng)合組織最早提出資料跨國(guó)流通，是以保護(hù)自然人隱私權(quán)為出發(fā)點(diǎn)的。在上個(gè)世紀(jì)80年代，國(guó)際間對(duì)資料跨國(guó)流通討論的重點(diǎn)主要仍在于個(gè)人資料的保護(hù)上，而隨著信息服務(wù)業(yè)漸次發(fā)達(dá)，有百分之九十的資料跨國(guó)流通是屬于非個(gè)人資料之傳輸，因此如何避免各國(guó)藉保護(hù)個(gè)人資料之名行貿(mào)易保護(hù)之實(shí)，成為世界貿(mào)易組織及各國(guó)著力解決的新問(wèn)題。

以提供信息服務(wù)為目的的交易行為，我們稱(chēng)之為信息服務(wù)貿(mào)易。

對(duì)于信息服務(wù)的定義，各國(guó)法律并無(wú)一致規(guī)定，我國(guó)《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》第二至第四條規(guī)定：本辦法所稱(chēng)互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)，是指通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向上網(wǎng)用戶(hù)提供信息的服務(wù)活動(dòng)。

根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)信息服務(wù)進(jìn)行不同分類(lèi)。基于信息產(chǎn)出流程，可將信息服務(wù)分為：①信息生成與采集服務(wù)。②信息加工篩選與處理服務(wù)。③信息傳輸與利用服務(wù)。

信息服務(wù)所涉范圍較廣，本文僅討論與資料跨國(guó)流通有密切聯(lián)系的利用國(guó)際網(wǎng)絡(luò)提供信息的電信增值網(wǎng)絡(luò)服務(wù)業(yè)，即信息傳輸與利用服務(wù)業(yè)。

與國(guó)際貨物買(mǎi)賣(mài)相比，信息服務(wù)貿(mào)易具有以下特征:①交易標(biāo)的不同。國(guó)際貨物買(mǎi)賣(mài)的標(biāo)的為實(shí)體上的有形物（something），而信息服務(wù)貿(mào)易則以理念、知識(shí)、信息等無(wú)形財(cái)產(chǎn)權(quán)為主要貿(mào)易對(duì)象。②交易渠道不同。前者運(yùn)送標(biāo)的物的渠道有車(chē)、船、航空器等傳統(tǒng)交通工具，而信息服務(wù)則需藉由光纖、衛(wèi)星、電腦、電話等通信網(wǎng)絡(luò)來(lái)傳輸信息資料。③交易形式不同。電腦與電信結(jié)合之后，信息的內(nèi)容非同于以往，僅以書(shū)籍、紙張等有形物顯示，而可改以其他特殊物理形式出現(xiàn)，如電腦熒幕顯示的畫(huà)面、電腦磁盤(pán)、無(wú)線電波等形式。

(2)信息服務(wù)貿(mào)易中個(gè)人資料本人的權(quán)利。信息服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展使得我們每個(gè)人的資料可能在不知不覺(jué)中成為他人貿(mào)易的標(biāo)的，對(duì)此我們應(yīng)主張何種權(quán)利？如何尋求救濟(jì)？根據(jù)對(duì)個(gè)人資料的不同保護(hù)模式，會(huì)得出不同答案。如依據(jù)財(cái)產(chǎn)權(quán)保護(hù)模式，則本人可向信息提供者請(qǐng)求返還不當(dāng)?shù)美蝗缫罁?jù)隱私權(quán)保護(hù)模式，則會(huì)主張侵犯隱私權(quán)的精神損害賠償。如上所述，個(gè)人資料體現(xiàn)的是某種與特定自然人有特定聯(lián)系的信息，是自然人身份的標(biāo)識(shí)，與人格利益相關(guān)。而信息的價(jià)值因人而異，沒(méi)有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，因此，財(cái)產(chǎn)保護(hù)模式不能很好地救濟(jì)資料本人所受侵害。至于隱私權(quán)保護(hù)模式，可以在一定程度上解決問(wèn)題，但并非所有的個(gè)人資料都涉及隱私，商家收集的消費(fèi)者資料大多與隱私無(wú)關(guān)，如年齡、性別、收入等。因此，應(yīng)該采取個(gè)人資料自決權(quán)保護(hù)模式。在信息服務(wù)貿(mào)易中資料本人的權(quán)利應(yīng)包括：①個(gè)人資料公開(kāi)權(quán)。即本人可向信息服務(wù)業(yè)者提供自己的個(gè)人資料。②個(gè)人資料更正權(quán)。提供給信息服務(wù)商的資料如與真實(shí)情況有出入，可向其要求更正。③停止侵害與損害賠償請(qǐng)求權(quán)。未經(jīng)本人同意而將其個(gè)人資料加以處理并供他人利用，本人可請(qǐng)求信息服務(wù)商停止使用或永久刪除其個(gè)人資料并給予損害賠償?；谝话闳烁駲?quán)的損害賠償并沒(méi)有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)對(duì)本人精神上的損害程度和信息服務(wù)獲利情況來(lái)決定。

3.個(gè)人資料保護(hù)一定程度上限制了信息服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展

各國(guó)對(duì)信息服務(wù)貿(mào)易的限制措施主要有以下幾種:①限制信息產(chǎn)業(yè)的外國(guó)投資。②施行貿(mào)易保護(hù)政策。③通過(guò)個(gè)人資料保護(hù)嚴(yán)格控制資料跨國(guó)流通。

為保護(hù)本國(guó)公民的個(gè)人資料不被濫用，各國(guó)都對(duì)TDF采取相應(yīng)的限制措施。如德國(guó)《聯(lián)邦個(gè)人資料保護(hù)法》第17條、英國(guó)《數(shù)據(jù)保護(hù)法》第3、5、12、37、39條的規(guī)定，以及我國(guó)香港《個(gè)人隱私條例》及臺(tái)灣《電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法》的相關(guān)規(guī)定。歸納起來(lái)，各國(guó)對(duì)TDF的限制主要包括以下幾種方式：①內(nèi)容限制，如涉及國(guó)家利益、公共利益的資料不得輸出。②程序限制，如需獲得權(quán)利人的書(shū)面許可，履行相應(yīng)的審查、登記、備案手續(xù)。③法律限制，指資料傳輸目的國(guó)對(duì)個(gè)人資料有與輸出國(guó)程度相當(dāng)?shù)姆杀Ｗo(hù)。

在個(gè)人資料保護(hù)較為嚴(yán)格的國(guó)家，資料的跨國(guó)流通受到諸多限制，這就使得相當(dāng)部分的資料無(wú)法作為信息服務(wù)的標(biāo)的，或者要經(jīng)過(guò)繁瑣的登記審批程序，影響了信息服務(wù)跨國(guó)貿(mào)易的發(fā)展。而貿(mào)易自由化是全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，因此，國(guó)際社會(huì)在信息服務(wù)貿(mào)易方面出臺(tái)了一些規(guī)范，以促進(jìn)各國(guó)信息服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。

三、國(guó)際間關(guān)于信息服務(wù)貿(mào)易的規(guī)范

1.經(jīng)合組織資料跨國(guó)流通宣言

經(jīng)合組織于1985年通過(guò)了世界第一份有關(guān)資料跨國(guó)流通經(jīng)濟(jì)性議題的文件，即資料跨國(guó)流通宣言,內(nèi)容如下：

(1)由于信息技術(shù)發(fā)展，使得各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變動(dòng)，各國(guó)應(yīng)認(rèn)識(shí)到建立共識(shí)、協(xié)調(diào)解決方案的重要性。

(2)在尊重各國(guó)國(guó)內(nèi)法律的情況下，各會(huì)員國(guó)政府應(yīng)盡力促成信息服務(wù)業(yè)的開(kāi)放，避免對(duì)資料跨國(guó)流通產(chǎn)生不公平障礙。要求各國(guó)將相關(guān)法規(guī)透明化，發(fā)展并尋求解決資料跨國(guó)流通所生問(wèn)題的方案，考慮他國(guó)處理資料跨國(guó)流通相關(guān)問(wèn)題的可能措施。

（3）資料跨國(guó)流通的三種類(lèi)型，供各國(guó)參考。三種類(lèi)型的資料跨國(guó)流通包括了公司內(nèi)部資料、從事國(guó)際貿(mào)易所生資料、信息服務(wù)業(yè)者提供的資料。

該宣言與上述經(jīng)合組織的《個(gè)人TDF及隱私權(quán)保護(hù)指導(dǎo)綱領(lǐng)》相同，均不具有法律約束力。

2.WTO服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定

針對(duì)是否將服務(wù)貿(mào)易納入GATT多邊貿(mào)易體系的問(wèn)題，發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家間存在較大分歧。以美國(guó)為首的發(fā)達(dá)國(guó)家希望自由服務(wù)貿(mào)易國(guó)際規(guī)范的制定消除服務(wù)貿(mào)易障礙，以促使各國(guó)開(kāi)放市場(chǎng)。另一方面，由于發(fā)展中國(guó)家在服務(wù)貿(mào)易上多不具優(yōu)勢(shì)，故對(duì)服務(wù)貿(mào)易自由化持反對(duì)態(tài)度。經(jīng)過(guò)若干協(xié)商，1986年GATT始將服務(wù)貿(mào)易列入談判議程。經(jīng)過(guò)七年談判，在1993年12月15日達(dá)成協(xié)議，稱(chēng)服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定（GeneralAgreementonTradeinServices），簡(jiǎn)稱(chēng)GATS?？倕f(xié)定附則3為電信附件，適用于會(huì)員國(guó)有關(guān)公共電信傳輸網(wǎng)絡(luò)及服務(wù)之接入或使用辦法，而不及于電話、電報(bào)、傳真、電視等基本電信網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)營(yíng)。也就是說(shuō)，附則3是規(guī)范電信增值服務(wù)業(yè)者及其他服務(wù)業(yè)部門(mén)供應(yīng)者使用電信傳輸網(wǎng)絡(luò)及服務(wù)問(wèn)題。服務(wù)總協(xié)定還確定了服務(wù)貿(mào)易的漸進(jìn)式自由化模式。

從上述國(guó)際協(xié)議的內(nèi)容可看出，信息服務(wù)貿(mào)易的開(kāi)放與個(gè)人資料的保護(hù)均為今后世界貿(mào)易的發(fā)展方向。但如何規(guī)范信息服務(wù)貿(mào)易過(guò)程中發(fā)生的侵權(quán)行為，是我們今后要著力解決的問(wèn)題。

四、我國(guó)的應(yīng)有立場(chǎng)

1.國(guó)內(nèi)現(xiàn)行規(guī)定

2000年以來(lái)，與信息服務(wù)相關(guān)的《電信服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電信管理?xiàng)l例》、《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》、《互聯(lián)網(wǎng)電子公告服務(wù)管理辦法》等一系列法律法規(guī)相繼出臺(tái)。如《中華人民共和國(guó)電信條例》附則二對(duì)增值電信業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)范圍作了列舉式規(guī)定，包括以下九種:(2)電子郵件;(2)語(yǔ)音信箱;(3)在線信息庫(kù)存儲(chǔ)和檢索;(4)電子數(shù)據(jù)交換;(5)在線數(shù)據(jù)處理與交易處理;(6)增值傳真；(7)互聯(lián)網(wǎng)接入服務(wù);(8)互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù);(9)可視電話會(huì)議服務(wù)。

而《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》則對(duì)信息服務(wù)作了概括式定義，并將其分為經(jīng)營(yíng)性與非經(jīng)營(yíng)。其第15條、16條、20條對(duì)信息服務(wù)者提供內(nèi)容的限制及其法律責(zé)任作了規(guī)定。

由于該辦法屬于行政法規(guī)，對(duì)違反第15條的信息服務(wù)商僅規(guī)定了其行政責(zé)任，刑事責(zé)任與民事責(zé)任有待其他法律來(lái)確定，而個(gè)人資料本人也不能從本法中直接得到救濟(jì)。并且第15條第八項(xiàng)中的“合法權(quán)益”能否包括個(gè)人信息自決權(quán)還有待進(jìn)一步解釋。

總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)的信息服務(wù)業(yè)仍處在起步階段，而上述立法也比較概括，多為宣言式條文和授權(quán)性規(guī)范，對(duì)信息服務(wù)中發(fā)生的侵犯?jìng)€(gè)人資料、信息服務(wù)業(yè)的開(kāi)放等問(wèn)題沒(méi)有具體規(guī)定。

2．我國(guó)應(yīng)持逐步開(kāi)放，兼顧保護(hù)的立場(chǎng)

如何平衡貿(mào)易自由與個(gè)人資料保護(hù)的關(guān)系，頗費(fèi)思量。這涉及法律的價(jià)值選擇問(wèn)題，即自由與安全的選擇。法的價(jià)值是有位階性、沖突性的。當(dāng)貿(mào)易自由與個(gè)體權(quán)利發(fā)生沖突時(shí)我們?cè)撊绾稳∩幔课覀儜?yīng)該鼓勵(lì)交易還是僅關(guān)注個(gè)人資料的安全？信息服務(wù)業(yè)的開(kāi)放是實(shí)現(xiàn)信息服務(wù)貿(mào)易自由化的必經(jīng)之路，而個(gè)人資料在信息服務(wù)業(yè)的發(fā)展過(guò)程中也不可避免會(huì)受到更多侵害。個(gè)人資料在本人不知不覺(jué)中已成為跨國(guó)貿(mào)易的標(biāo)的。資料本人應(yīng)如何主張、救濟(jì)自己的權(quán)利？個(gè)人資料保護(hù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已有先例可循，而我國(guó)在這方面的立法尚屬空白。

WTO要求其成員必須在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的共同基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)全球范圍的貿(mào)易自由化，信息服務(wù)貿(mào)易是其中的重要組成。而我國(guó)電信體制在這一方面卻相距甚遠(yuǎn)，目前尚無(wú)完整成文的《電信法》，所以，加入WTO，我國(guó)的電信服務(wù)業(yè)將面臨一場(chǎng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，中國(guó)加入WTO后，按《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》的電信服務(wù)協(xié)議，作為發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)在開(kāi)放過(guò)程中可逐步參與，并可以要求有關(guān)的電信組織和一些發(fā)達(dá)國(guó)家提供先進(jìn)的通信技術(shù)設(shè)備和相應(yīng)的服務(wù)技術(shù)幫助我國(guó)發(fā)展電信業(yè)。還可以利用保護(hù)幼稚產(chǎn)業(yè)、安全例外等條款，保證民族產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。