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醫(yī)療糾紛的解決機制分析:我國醫(yī)療糾紛多元化解決機制淺議

論文摘要 隨著國民權(quán)利意識的提高,我國醫(yī)療患者及其家屬在出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛的時候,往往會通過法律途徑尋求權(quán)利的保護。通常,在醫(yī)療糾紛發(fā)生時,患者及家屬大都選擇刑事附帶民事訴訟的方式,或者是其他更極端的方式來解決。這些方式不僅不能夠很好的解決問題甚至會造成更大的矛盾。本文指出健全我國醫(yī)療糾紛多元化解決機制,引導醫(yī)療糾紛解決回歸理性方式具有重大意義。

論文關鍵詞 醫(yī)療糾紛 多元化 價值分析 解決機制

一、概述

(一)醫(yī)療糾紛案件之特點

醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財產(chǎn)關系,屬民法的調(diào)整范疇。較其他類型的糾紛,醫(yī)療糾紛具有以下主要特點:一是醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強,它不僅包含醫(yī)療科學而且涉及很多相關法律法規(guī),這些都是醫(yī)療糾紛的復雜成因。二是雙方當事人的關系特殊,醫(yī)患雙方關系如果常常處于緊張或者利害沖突關系,就產(chǎn)生致防衛(wèi)性醫(yī)療之虞,不利于醫(yī)療工作的進行。三是雙方當事人實力相差懸殊,從表層來看醫(yī)療機構(gòu)屬于強勢一方,不僅有雄厚的資金,而且醫(yī)生掌握著更專業(yè)的知識;同時相關的病歷材料掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中,故雙方實力存在不平衡。

(二)我國醫(yī)療糾紛解決機制之現(xiàn)狀

近年來我國醫(yī)療糾紛大幅上升的現(xiàn)狀對于社會、患者及醫(yī)療機構(gòu)都造成了很大的危害。醫(yī)學知識和法制觀念的普及促進了人們對自身權(quán)利維護的渴求,對糾紛解決的要求也不斷細致,醫(yī)療糾紛的解決機制已經(jīng)引起全社會的關注。

醫(yī)療糾紛有其特殊性,當糾紛發(fā)生時患者一方往往會特別不理智,稍有不慎便會使事態(tài)升級,以致影響正常的醫(yī)療秩序。目前我國醫(yī)療糾紛的處理主要有以下幾種途徑:一是當事人和解;二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解;三是通過訴訟來解決。但是與當前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的復雜性和情況的多變性相比,這些方式還遠遠不能為正常的醫(yī)療秩序保駕護航。

(三)醫(yī)療糾紛多元化解決機制

醫(yī)療糾紛多元化解決機制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫(yī)療糾紛解決整體機制。在此機制中各方式或程序相互獨立,保有其自身之特定功能和運作方法;而在體系中相互協(xié)調(diào)、功能互補,以滿足社會的多元化需求。從理論角度應當綜合協(xié)調(diào)訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關系。從實踐層面應當注重訴訟與非訴訟程序的相互協(xié)調(diào)解決機制的重構(gòu)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機制存在的問題

(一)現(xiàn)行解決機制的匱乏

我國《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療糾紛的處理方式只規(guī)定了以上三種。這種規(guī)定凸顯出明顯的弊端:首先是解決方式比較單一,而且機制沒有創(chuàng)新性,主要體現(xiàn)在對仲裁機構(gòu)、調(diào)解委員會及專業(yè)性調(diào)解組織解決糾紛的當時沒有規(guī)定。其次是對法院調(diào)解、訴訟沒有相應專業(yè)的程序性和規(guī)范性的規(guī)定。現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機制的法律規(guī)定導致了醫(yī)療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權(quán)責任法》及《解釋》也只是規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責任分擔方式,無涉其他。更加凸顯了醫(yī)療糾紛妥善解決了迫切性。

(二)現(xiàn)行解決機制效率偏低

在醫(yī)患糾紛日益上升的背景下,醫(yī)療糾紛的訴訟解決機制顯現(xiàn)不堪負重之態(tài)。因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性與特殊性,法院的判決也很難做到合理準確,舉證責任的倒置也降低了醫(yī)療訴訟的門檻,劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳,同時也必然影響到程序的公正。再者,我國醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制被邊緣化。我國雖有重調(diào)解輕訴訟的傳統(tǒng),但是由于醫(yī)療糾紛的特殊性,當事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時候既浪費了司法資源又不利于多元化醫(yī)療糾紛解決機制的構(gòu)建,只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個問題是現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛尚未形成有機整體,訴訟與非訴訟未能較好銜接互補,效率低下。

(三)現(xiàn)行機制的局限性分析

1.和解。即雙方協(xié)商。這是一種成本最低的解決方式,醫(yī)患雙方都應優(yōu)先考慮。和解是建立在雙方對相關事實和權(quán)益的處置規(guī)則的認識趨同的基礎上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎,致和解的成功率較低。而醫(yī)方對自身權(quán)利義務的充分理解,患者也未形成理性的就醫(yī)觀念,當事人就很難選擇選擇和解。

2.衛(wèi)生行政部門調(diào)解。在《醫(yī)療事故處理條例》出臺之前,絕大部分醫(yī)療糾紛的都是采用此種方式。衛(wèi)生行政部門解決醫(yī)療糾紛基于其職權(quán)行為,費用較低。但是,目前社會對衛(wèi)生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫(yī)療機構(gòu)又具有行政性質(zhì),所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質(zhì)疑。

3.訴訟。嚴格的訴訟程序的嚴格性、權(quán)威性與強制性使得訴訟在醫(yī)療糾紛的解決中始終占據(jù)主要地位。然而其不足也顯而易見:醫(yī)療糾紛的專業(yè)性難免造成醫(yī)療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低;醫(yī)療鑒定中雙方的不信任甚至敵對,也不利于醫(yī)患關系的恢復,加劇矛盾的尖銳化。

三、國外醫(yī)療糾紛解決機制之分析借鑒

美國醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟(ADR)模式解決。首先,鼓勵仲裁和調(diào)解。在仲裁方面,先從立法上推進ADR的發(fā)展。實務中,仲裁庭聘請專業(yè)的醫(yī)療和法律人士作為仲裁員,以幫助醫(yī)患雙方準確找到解決問題的辦法。在調(diào)解方面,成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會,探索以調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛。其次,專業(yè)委員會評估。為預防醫(yī)療事故的發(fā)生,成立“醫(yī)療機構(gòu)資格鑒定聯(lián)合委員會”,負責評估醫(yī)院的品質(zhì)。其還要求醫(yī)院主動將醫(yī)療過失告知患者一方,以及雙方討論有害醫(yī)療過失。否則,醫(yī)院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在德國,首先由當事人對話協(xié)商,這是一種主流的方式;其次由調(diào)解和仲裁機構(gòu)解決。調(diào)解和仲裁機構(gòu)是醫(yī)療事故庭外解決的專門機構(gòu),若當事人協(xié)商不成,患者一方即可求助該機構(gòu)。機構(gòu)的辦公費用由保險

公司承擔,患方幾乎不用支付費用,此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫(yī)患關系的惡化。最后,訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時,患方可對引發(fā)事故的醫(yī)生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對醫(yī)方過錯承擔舉證責任,除非被認定為重大醫(yī)療過失。

四、我國醫(yī)療糾紛多元化解決機制的價值與應堅持的原則

(一)價值分析

1.有利于社會主義和諧社會的建設。醫(yī)療糾紛如果處理不好不僅會影響醫(yī)療秩序而起還會影響到和諧社會建設的進程,應該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫(yī)療糾紛的多元化解決機制可以最大限度的化解醫(yī)患矛盾,營造良好的醫(yī)療環(huán)境,更能促進和諧社會的建設。

2.有利于人民的醫(yī)療利益的維護。建立完善醫(yī)療糾紛多元化機制,患者和醫(yī)生的利益都能得到很好的維護。醫(yī)生進行醫(yī)療行為時沒有后顧之憂,可以全力對患者進行救助,而患者在糾紛發(fā)生后不再選擇“醫(yī)鬧”,從而醫(yī)生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式,糾紛得以迅速有效的解決,雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進法律發(fā)展。醫(yī)療糾紛固然可以通過剛性的判決解決,但是容易產(chǎn)生利益失衡,破壞社會和諧。醫(yī)療糾紛多元化的解決機制可以發(fā)揮更好的作用,它能夠?qū)θ藗兊姆ㄖ卫砟町a(chǎn)生潛移默化的影響,促使司法改革走上更實際更人性化的道路。作為法制的一部分,多元化的醫(yī)療糾紛解決機制以其專業(yè)性和社會性實現(xiàn)了法的空間與社會價值觀的交流,促使法律規(guī)范與社會規(guī)則的融合,從而促進法律的發(fā)展。

(二)應堅持的原則

1.堅持社會主義法治理念的原則。在社會主義現(xiàn)代化事業(yè)建設中,社會主義法治理念的原則是大前提。醫(yī)療糾紛的多元化解決機制的建立也一樣,不管是對國外經(jīng)驗的借鑒還是對自身理念的完善,都應當遵循這一原則。只有以社會主義法治理念為理論基礎和指導方向,才能確保醫(yī)療糾紛多暖和解決機制的正確性及有效性。

2.堅持以調(diào)解為中心的原則。調(diào)解制度在我國有雄厚的文化底蘊和制度土壤。調(diào)解作為多元化糾紛解決機制的一種,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正義,實現(xiàn)實質(zhì)正義,有利于糾紛的妥善解決及個體利益的保護。在構(gòu)建和諧社會的大背景下,堅持以調(diào)解為中心的原則是醫(yī)療糾紛多元化解決機制的必然選擇。

3.堅持公平正義的原則。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生很多時候與權(quán)益的失衡戚戚相關,其多樣性和復雜性更加使社會公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時候不能堅持公平正義的話,矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會主義的核心價值,醫(yī)療糾紛多元化解決機制的建立需要以公平正義為原則,才能實現(xiàn)正義途徑的程序化和公開化。

五、構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解決機制之建議

(一)建立健全多重調(diào)解制度

1.設立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。人民調(diào)解是維護社會穩(wěn)定的第一道防線。2011年實施的《人民調(diào)解法》設立了“司法確認”制度。調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院確認后即具有強制執(zhí)行力。建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,吸收醫(yī)療專家、法律專家作為調(diào)解委員。不僅能吸收人民調(diào)解的優(yōu)勢,而且可以使醫(yī)療糾紛得到更專業(yè)的解決。

2.改革行政調(diào)解。我國衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構(gòu)的主管部門,在處理醫(yī)療糾紛時具有高效專業(yè)的優(yōu)勢,也可對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員進行行政監(jiān)督、行政處理,是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調(diào)解限于醫(yī)療事故的法律規(guī)定,并可規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后,只要一方申請行政調(diào)解,衛(wèi)生行政部門就應當受理,在糾紛處理時人員組成、程序等均應滿足公開、透明的要求,增強當事人的主導性,提高行政調(diào)解的公正性。

3.完善法院調(diào)解功能。廣義上的法院調(diào)解包括法院附設的調(diào)解和訴訟中調(diào)解。根據(jù)我國國情,可以考慮設立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負擔,也可以高效地解決醫(yī)療糾紛。

(二)建立完善醫(yī)療糾紛仲裁與訴訟互補制度

仲裁以其所具有的優(yōu)勢是醫(yī)療糾紛解決的一個很好途徑,但是據(jù)我國現(xiàn)行的法律規(guī)定,只有合同及其他財產(chǎn)性權(quán)益糾紛才可以仲裁。鑒于此,建議把仲裁范圍放寬至醫(yī)療糾紛或者建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁部門;聘請醫(yī)學專家和法律專家擔任仲裁員,從更專業(yè)的角度解決醫(yī)療糾紛。同時對于無法仲裁的情形應當及時提交審判庭,避免糾紛的拖延與惡化,以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強仲裁庭與審判庭的互通,以仲裁的便捷性推進訴訟的效率,以訴訟的強制力強化仲裁的效果。

(三)全面推行醫(yī)療責任強制保險制度

醫(yī)療糾紛中把調(diào)解制度與醫(yī)療責任保險制度相結(jié)合,由保險公司承擔醫(yī)療糾紛賠償費用,既可減少醫(yī)院損失,也可最大程度發(fā)揮調(diào)解的功效。目前全國多地已相繼推行醫(yī)療責任保險,但成效不一,存在保費高、賠償金額低、理賠速度慢等問題。醫(yī)療責任保險涉及到醫(yī)療機構(gòu)、患者、保險公司三者的利益,建議通過立法強制醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險。地方政府制定適合當?shù)厍闆r的保險條款和費率,通過給予保險公司稅收減免和配套政策支持,來、以保障保險公司的合理收益;同時賦予其醫(yī)療糾紛的權(quán)利。不可忽略的是,加強宣傳以提高全社會對醫(yī)療責任保險解決醫(yī)療糾紛的認知度、認可度具有重大意義。

醫(yī)療糾紛的解決機制分析:醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制探討

摘要：

醫(yī)療糾紛現(xiàn)在呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢，但是目前解決糾紛的途徑和方式卻比較單一，要讓醫(yī)患關系變得和諧，改變醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，就要以法律為最規(guī)范的指導，以非訴訟解決辦法為主要方式，以法律訴訟為最終的解決途徑的多種解決醫(yī)療糾紛的機制。

關鍵詞：

醫(yī)療糾紛；非訴訟解決機制；和諧醫(yī)患關系

近幾年來醫(yī)療糾紛不斷增多，甚至有愈演愈烈的趨勢，特別是近年來傷醫(yī)事件頻發(fā)，讓醫(yī)生和患者的矛盾日益升級、加重。通過打官司，走訴訟解決問題，周期相當長，醫(yī)患之間的問題比較深重，因此，在訴訟途徑之外，需建立其他有效果的替代性的解決途徑。非訴訟的解決方式具有速度快、專業(yè)性強、不用花費任何費用等特點，已經(jīng)成為我國很多城市解決醫(yī)療糾紛的重要手段之一。

1非訴訟解決機制的重要性

醫(yī)療糾紛的非訴訟的解決機制，就是通過第三方調(diào)解或者醫(yī)患協(xié)商，而非通過法律訴訟來解決醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛的解決不僅僅是息事寧人，更重要的是在當下這個醫(yī)患關系極度緊張的環(huán)境下，重新塑造一個良好的醫(yī)患關系。法律可以達到解決問題的目的，但是通過法律訴訟解決問題并沒有使醫(yī)患關系得到緩和，甚至還會加重矛盾。

2醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因

2.1醫(yī)患關系的商品性

在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院為了追求利潤，難免會出現(xiàn)開大處方、檢查多、亂收費等現(xiàn)象，而藥廠跟醫(yī)療器械的廠家，都需要醫(yī)院來銷售這些所謂的產(chǎn)品，間接增加了患者的負擔，患者花了大價錢，卻沒有得到應有的結(jié)果，才更加導致了醫(yī)患關系的惡化與不信任。

2.2醫(yī)患關系的差異性

在醫(yī)患關系中，由于專業(yè)知識和專業(yè)素質(zhì)的差異，導致醫(yī)患關系的差異性。一個醫(yī)生是經(jīng)過多年的理論學習、實踐訓練才能掌握知識和技能，最后還要經(jīng)歷一個漫長的實習階段，形成了對各種疾病的認識。而患者在得了疾病以后，心理上就會出現(xiàn)急躁和擔心。一邊是專業(yè)的醫(yī)生，一邊是由于患病而脾氣急躁的患者，這兩種情況碰到一起，勢必會加重醫(yī)患關系的距離，導致差異性的產(chǎn)生。

2.3醫(yī)患關系的敏感性

在整個醫(yī)療看病治療過程中，醫(yī)生會變得更謹慎，不只是解決患者的病情，還要適當、適時地解決患者內(nèi)心急躁以及擔心的問題。而患者在患病以后的精神壓力大、開銷大的情況下，會使自己的情緒出現(xiàn)急躁，并且不信任醫(yī)生。這樣就會爆發(fā)一系列的連鎖反應。所以目前的醫(yī)患關系是處于高度激化的狀態(tài)。

3醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制

3.1和解是目前解決醫(yī)療糾紛一種方式

醫(yī)患雙方協(xié)商解決是比較理想的解決方法，但是這一解決方式受各種原因的制約，比如在天津市，醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決的金額控制在一萬元以下。這種方式回避了醫(yī)患雙方之間的矛盾，在雙方共同認可的情況下，讓醫(yī)療糾紛得到解決。

3.2醫(yī)療糾紛鑒定制度的構(gòu)建

醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療損害鑒定是我國目前醫(yī)療糾紛解決方式的重要一個過程。在法律訴訟、協(xié)商、調(diào)解等方式相比，醫(yī)學鑒定可以明確原因，有著不可替代的優(yōu)勢和特點。醫(yī)學鑒定可以有效的保持中立性、權(quán)威性，最重要的是專業(yè)性。它可以彌補調(diào)解等對糾紛的事實以及最終結(jié)果把握不準等不足。

3.3醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會

第三方調(diào)解委員會屬于司法部門，與醫(yī)患雙方不存在利害關系，也不牽涉衛(wèi)生、保險等部門的利益，決定了它比衛(wèi)生行政部門的調(diào)解更公正、中立[2]。醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方常由于牽涉到利益，情緒激動，如果直接進行對話，很容易引發(fā)矛盾沖突。而第三方調(diào)解委員會的中立身份，更有利于緩和醫(yī)患之間的矛盾沖突。調(diào)解達成的調(diào)解書是具有法律約束力的民事合同，具有法律效力，所以它具備其他傳統(tǒng)非訴訟醫(yī)療糾紛處理機制不具備的優(yōu)勢，但由于是新興事物，還需進一步完善。

3.4通過地方立法，規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理

2009年1月天津市在全國率先以省級政府令形式頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，成立了“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”，在全市公立醫(yī)院推行醫(yī)療責任保險[3]。司法、衛(wèi)生、公安、保監(jiān)、財政、醫(yī)調(diào)委等部門通力協(xié)作，形成了具有天津特色且行之有效的醫(yī)療糾紛調(diào)處工作機制，使醫(yī)療糾紛處置工作走上了依法、公正、客觀的軌道。目前《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》已經(jīng)市十六屆人大常委會第十四次會議審議通過，將醫(yī)療糾紛處置工作的政府規(guī)章上升到地方法規(guī)的層級。隨著《條例》的頒布實施，醫(yī)患雙方的合法權(quán)益將能夠依法得到更好地保障。天津市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會也有利于節(jié)約司法資源并減輕法院的審判負擔。2014年《上海市醫(yī)患糾紛預防與調(diào)解辦法》正式施行，其中人民調(diào)解發(fā)揮重要作用，費用來自于政府。主要堅持的原則就是以調(diào)解問題和解決問題為目的，對于有傷害醫(yī)務人員的行為，公安機關應及時采取行動依法處置，將糾紛帶出醫(yī)院。同年，江西省也出臺了有關于糾紛的預防和處理條例，成為就醫(yī)療糾紛出臺條例的首個省份。

4非訴訟解決與訴訟解決比較

4.1非訴訟解決

目前，天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會成立7年(以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”)，在這7年當中，醫(yī)調(diào)委調(diào)解了絕大部分的醫(yī)療糾紛，據(jù)統(tǒng)計為天津市發(fā)生糾紛的95%。但是這種調(diào)解的模式也是建立在對醫(yī)療糾紛原因的模糊性上，依靠醫(yī)調(diào)委工作人員以及各大三甲醫(yī)院的專家為醫(yī)療咨詢庫，通過咨詢、研究、比較等工作，來分析并確認醫(yī)院存在的問題，在醫(yī)院認可的情況下，醫(yī)調(diào)委在做患者家屬的工作，最后得到雙方的認可并達成賠償協(xié)議，其中保險公司也適當參與意見。這種調(diào)解辦法的優(yōu)點是省時、省力、省錢，并且在醫(yī)患雙方不是很激烈的情況下快速解決矛盾。但是缺點也是顯而易見的，那就是對糾紛結(jié)論的判定上存在一定的差距。

4.2訴訟解決

法律訴訟解決辦法是一個比較漫長的過程，患者家屬通過立案，走鑒定(醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定)。天津市高級人民法院在2012年了174號內(nèi)部文件，規(guī)定天津市基層法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，必須經(jīng)過天津市醫(yī)學會范圍的專家鑒定，明確原因以及責任后，再由法院來做最終判決。這種處理辦法優(yōu)點就是能夠明確原因以及責任，這樣醫(yī)患雙方就能依據(jù)鑒定結(jié)果賠償和得到應有賠付，醫(yī)院也可以分析鑒定結(jié)果來吸取教訓，防止同類問題再次發(fā)生。但是這種解決機制患者家屬會經(jīng)歷一個漫長的等待，基本上通過法律訴訟解決至少兩年才能得出結(jié)果。

4.3兩者對比

醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療損害鑒定是我國目前醫(yī)療糾紛解決方式的重要一個過程。在法律訴訟、協(xié)商、調(diào)解等方式相比，醫(yī)學鑒定可以明確原因，有著不可替代的優(yōu)勢和特點。醫(yī)學鑒定可以有效的保持中立性、權(quán)威性，最重要的是專業(yè)性。它可以彌補調(diào)解等對糾紛的事實以及最終結(jié)果把握不準等不足。而非訴訟解決機制也有著快速、省錢等優(yōu)點，能迅速解決矛盾而不激化矛盾。而且非訴訟解決機制已經(jīng)解決了絕大部分的醫(yī)療糾紛，在解決的數(shù)量上是領先法律訴訟的，但是從明確原因以及責任的結(jié)果來看，訴訟機制還是有自己的優(yōu)勢。

5小結(jié)

創(chuàng)造一個好的醫(yī)療環(huán)境，首先，應該從醫(yī)務人員的行為出發(fā)，加強監(jiān)督和管理，其次，建立醫(yī)療責任保險保障制度，保險公司通過向醫(yī)院征收保費，達到醫(yī)院所有醫(yī)護人員參加醫(yī)療責任險，在通過第三方調(diào)解，來為患者找出醫(yī)院在整個治療行為過程中是否存在過錯或者過失，在通過法律法規(guī)的規(guī)定來對患者進行賠償，這樣能有效的保證患者的最大利益。在維持兩種機制并持續(xù)改進中，我國已經(jīng)在醫(yī)療糾紛中取得了顯著的成就。

作者:張立 單位:天津市第四醫(yī)院醫(yī)政科

醫(yī)療糾紛的解決機制分析:醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的優(yōu)化

［摘要］

以患者安全為目標的醫(yī)療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注。從倡導引入醫(yī)療資訊和醫(yī)療行為透明化的公開揭露機制入手，在加強醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制制度保障的同時，主張鑒定程序先行并對外公布鑒定內(nèi)容，通過確立無過失補償制度來分擔醫(yī)療風險，以建立保障患者了解傷害事實的權(quán)益與維護醫(yī)療專業(yè)自主性、有效化解醫(yī)療糾紛的訴訟外解決機制。

［關鍵詞］

患者安全;醫(yī)療糾紛;訴訟外解決機制

建立一套有效的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制———ADR是近年來我國公共衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務領域努力的主要方向。訴訟外糾紛解決機制能為醫(yī)患雙方提供一個相對緩和的溝通平臺以進行對話和協(xié)商，簡單的事實認定取代了訴訟中之嚴格舉證責任，使醫(yī)患雙方得以自身直接參與糾紛的解決，從而達到最低費用完成、快速糾紛解決的目的。ADR的發(fā)展反映出這一時代中理念之變化———從對錯之爭走向爭取雙贏之結(jié)果［1］，這也符合當代世界各國的共同需求以及社會治理和司法改革的目標。

1患者安全及我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的研究現(xiàn)狀

以患者安全為目標的醫(yī)療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注。《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出:“患者安全處于新醫(yī)改政策所要達成的長遠目標之首位。”從患者安全視角思考和論證醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制，藉以緩和或消弭醫(yī)患關系之緊張沖突氛圍，能夠為建構(gòu)有效可行之醫(yī)療糾紛化解機制的理論與實踐提供一個獨特的戰(zhàn)略視角。國際上，患者安全立法源于管理科學上的一個驚人發(fā)現(xiàn):“絕大多數(shù)醫(yī)療差錯并非由醫(yī)務人員的個人過失所導致，而是由誘導人們犯錯誤或未能采取防止不良事件的錯誤的系統(tǒng)、流程和各種條件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止辦法是重新設計各級醫(yī)療保健系統(tǒng)或流程，使個人犯錯更難，做對更易，以防患于未然［3］。這就需要摒棄侵權(quán)責任法強調(diào)行為人個人責任的傳統(tǒng)思維定勢，建立有利于患者安全的醫(yī)療糾紛解決機制。鑒于醫(yī)療傷害的社會影響日趨擴大，患者安全已受到世界衛(wèi)生組織(WHO)和歐美國家的高度關注，并形成了以促進“患者安全”為中心的醫(yī)療糾紛解決新思維:大力促進醫(yī)療糾紛適用訴訟外解決模式，鼓勵調(diào)解和早期提供解決方案的形成，適用較彈性的方式促進醫(yī)患雙方對話;通過開展醫(yī)療責任制度替代方案的示范項目為受傷害患者提供迅速補償;通過信息反饋機制檢討、避免日后重復發(fā)生類似的醫(yī)療損害。

現(xiàn)今國內(nèi)關于患者安全和醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制有很多研究成果。其中，醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的研究主要集中在認知醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀、分析其背后成因、探索可能的解決渠道方面，尚未發(fā)現(xiàn)集中或有意識地對如何利用醫(yī)療糾紛正面功能的研究，即缺乏足夠的意識去挖掘這些糾紛所包含的信息來對糾紛化解機制進行有效的改進，從而實現(xiàn)對醫(yī)患糾紛能量的轉(zhuǎn)化使之成為促進患者安全的機會和力量［4］。患者安全的研究則主要圍繞醫(yī)療安全管理和患者安全立法的角度展開，而從“患者安全”角度對醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的研究則不夠系統(tǒng)和深入。這種研究現(xiàn)狀在現(xiàn)實中的具體表現(xiàn)可歸納如下:一是協(xié)商功能的弱化，即協(xié)商機制中存在于醫(yī)患之間不公開、不平等的資訊落差使醫(yī)療糾紛的化解困難重重;二是缺乏從患者安全角度統(tǒng)一協(xié)調(diào)的相關制度配置，以利用醫(yī)療糾紛所包含信息來對糾紛化解機制進行必要的修正，達到從源頭上控制醫(yī)療糾紛發(fā)生、保障患者安全的效果;三是欠缺從根本上防范醫(yī)療差錯、化解醫(yī)療糾紛的法律制度和實施機制，如缺少侵權(quán)責任法框架下可替代的其他解決方案。

2我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的優(yōu)化措施

目前我國醫(yī)療糾紛數(shù)量持續(xù)攀升，而醫(yī)療領域內(nèi)訴訟機制在解決醫(yī)患糾紛時往往表現(xiàn)乏力，有限的司法資源難以應對“訴訟爆炸”下醫(yī)患與日俱增的司法需求［5］。因此，如何結(jié)合醫(yī)療糾紛的自身特點，發(fā)展和完善醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制:一方面使醫(yī)生從事危險工作時能本著醫(yī)學良知擔當責任，倡導醫(yī)療資訊和醫(yī)療行為透明化，另一方面讓醫(yī)患雙方能在公平完善的糾紛解決體制下，迅速填補醫(yī)療無過失損害，以促進醫(yī)患關系和諧，改善患者安全與醫(yī)療品質(zhì)，乃是醫(yī)患關系規(guī)范化、法治化之重要課題。

2.1加強醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制的制度保障首先，引入公開揭露機制作為醫(yī)療糾紛和解及調(diào)解機制的優(yōu)化策略。公開揭露機制(disclosure)，是指當醫(yī)療差錯發(fā)生時，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員以開放、誠實態(tài)度與方式，向患者及家屬揭露醫(yī)療事件和說明補救方式，并針對醫(yī)療差錯、缺失進行調(diào)查與改善。從錯誤中學習，避免未來再度發(fā)生［6］。自1987年美國肯塔基州萊新頓市的退伍軍人醫(yī)學中心首次運用公開揭露機制成功協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療糾紛的賠償支出之后，其他鄰近各國如英國、加拿大以及澳大利亞等其他國家紛紛效仿著手推動類似機制并已取得一定的實效［7］。我國應引入公開揭露機制作為創(chuàng)新醫(yī)療糾紛和解、調(diào)解解決機制的契機，推動公開揭露機制成為個別醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一種替代性解決方案，可作為我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制中的一種院內(nèi)協(xié)商模式。讓醫(yī)方以公開、透明的態(tài)度面對醫(yī)療差錯確實存在的事實，向患者道歉并提供適度的補償，同時從中學習如何面對醫(yī)療差錯所造成的影響以及如何經(jīng)由改善、預防再發(fā)生。其次，通過立法禁止醫(yī)患雙方私密和解和簽訂所謂的“保密條款”。在醫(yī)療糾紛和解與調(diào)解過程中的此種行為將妨礙醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員從不良事件中學習，不利于重新設計醫(yī)療服務系統(tǒng)之諸種要素［8］。用法律手段去除這些“捂蓋子”做法將有助于我國醫(yī)療糾紛的處理由秘密文化走向開放文化，有利于改善患者安全。再次，為了鼓勵醫(yī)生誠實面對醫(yī)療差錯，應逐步推行允許醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的信息披露、道歉和表達遺憾的相關法律和制度，而他們的話語并不會在法庭上作為不利于他們的訴訟證據(jù)［9］。以提供醫(yī)患雙方溝通對話之機會，使醫(yī)生有機會詳細說明醫(yī)療處置之過程，亦可使患方經(jīng)過對話解答疑惑，協(xié)助其平復心情，最終提高和解與調(diào)解的成功概率。

2.2鑒定程序先行且公布鑒定內(nèi)容醫(yī)療糾紛的最大爭議焦點在于醫(yī)療傷害是否應由醫(yī)方負責及可否獲得合理的賠償。因此，現(xiàn)階段合理之醫(yī)療糾紛解決機制需要具有讓多數(shù)人信服之責任厘清功能，醫(yī)療鑒定就有此重要功能。我們認為，醫(yī)療糾紛應采強制鑒定程序。即在調(diào)解程序中進行強制鑒定，并將鑒定工作交由專業(yè)醫(yī)學會。主要理由有二:其一，強化調(diào)解效果。醫(yī)療糾紛問題在于事實真相難明，雙方各執(zhí)一詞且觀念落差懸殊，如果沒有經(jīng)過有效的專業(yè)意見判斷，雙方在調(diào)解過程是很難達成合意，勢必造成調(diào)解程序空轉(zhuǎn)，浪費社會資源，徒然在現(xiàn)行被廣泛運用的調(diào)解程序上疊床架屋。調(diào)解過程先行鑒定程序，不只讓雙方當事人對于事實真相有初步認識，調(diào)整對案件的看法，從而選擇有利自己的方式進行協(xié)商，調(diào)解成功的機率可能大幅增加。“德國醫(yī)療糾紛調(diào)解成功率高，就是因為將鑒定程序加入調(diào)解過程，透過鑒定結(jié)果的呈現(xiàn)，說服雙方當事人合意調(diào)解”［10］。其二，實質(zhì)上的紛爭一次性解決。當專業(yè)鑒定意見出爐，雖然并非如仲裁般具有終局決定之效果，但不容否認的是，鑒定結(jié)果對于訴訟勝敗具有關鍵性的影響。且從實務經(jīng)驗可知，不論采取民事或刑事訴訟，鑒定程序幾乎都是不可避免的環(huán)節(jié)，不如將鑒定程序提早于ADR運行，更可能讓糾紛一次性解決。簡單而言，既然終局解決醫(yī)療糾紛勢必進行醫(yī)療鑒定，何妨讓醫(yī)療鑒定在程序的最前端進行。此外，不論調(diào)解結(jié)果如何，醫(yī)學會在完成鑒定報告后，應將報告涉及個人隱私部分去除后公之于眾以接受外部監(jiān)督，經(jīng)由不同意見之討論反饋。如果涉及現(xiàn)行醫(yī)療準則不完善之處，醫(yī)學會應研擬改進，重新制定符合科學及現(xiàn)況之醫(yī)療準則，并將之納入醫(yī)務人員繼續(xù)教育之首要目標及提醒避免再次犯錯。公布結(jié)果除了達到醫(yī)療準則之再次確認及修正外，也可以讓外界了解現(xiàn)今醫(yī)療之局限，減少公眾的過度期待，逐步降低醫(yī)患間觀念之落差，增進社會對醫(yī)療領域的認同，其教育意義實屬重大。

2.3確立醫(yī)療損害無過失補償制度作為過錯原則的補充醫(yī)療責任能否像機動車與非機動車、行人發(fā)生交通事故(駕駛者)責任一樣而適用無過錯原則?回答是否定的，因為那樣將不利于改善本已嚴峻的醫(yī)療安全形勢。更加安全的醫(yī)療服務體系需要在不斷糾正系統(tǒng)差錯的過程中逐步建立。對是否有過錯不加過問，無疑喪失了這一筆提高患者安全的寶貴財富。因此，我國醫(yī)療責任應當堅持過錯原則為主，僅在不可避免的并發(fā)癥等特殊情況下適用無過錯原則［11］。無過失醫(yī)療損害是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為不存在過失卻造成損害后果。就醫(yī)師角度而言即“無過失者無責任”，并且就患方來說是既友善又迅速的補償制度。醫(yī)療損害無過失補償制度能夠讓醫(yī)師在無后顧之憂的情況下誠實地提供患者安全事件的事實訊息，從而建立起一套完整的患者安全事件反饋系統(tǒng)，避免醫(yī)師重復再犯，以提升醫(yī)療品質(zhì)。適用無過失補償制度首先涉及到立法層面的問題，即在出資主體、籌資機制、組織構(gòu)架、運行主體、補償范圍、補償程序方面的制度設計會對相關主體的切身利益形成重大影響，應通過立法建立起能夠調(diào)整政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、患者及其他相關主體之間多方面關系的風險分擔和補償機制，確保無過失補償機制的建立和運行都在法制軌道內(nèi)規(guī)范進行。而且，基于社會連帶理念，無過失補償制度應定位為對遭受醫(yī)療損害的患者提供經(jīng)濟補償?shù)纳鐣Ｕ现贫取Ｔ谌鐣秶鷥?nèi)分擔無過失醫(yī)療損害有利于實現(xiàn)對患者的充分救濟。該制度的資金來源應涵蓋盡可能廣泛的群體，所以應建立無過失補償基金、患者就診醫(yī)療風險基金及商業(yè)性醫(yī)療意外保險等多項配套制度。

作者：吳英旗 單位：華北理工大學文法學院