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篇（1）

循證醫(yī)學字面譯意是“遵循證據的醫(yī)學”，其發(fā)展源于20世紀90年代，在臨床醫(yī)學實教中屬新興學科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據，再整合醫(yī)生自己臨床經驗、專業(yè)醫(yī)學技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫(yī)學核心內容[1]。循證醫(yī)學在世界醫(yī)學領域中的價值極大影響了醫(yī)學的傳統(tǒng)教育、傳統(tǒng)實踐，若在口腔醫(yī)學中運用循證醫(yī)學進行教學，可顯著提高口腔醫(yī)學教學質量，提升口腔醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)。

1循證醫(yī)學及其內容

循證醫(yī)學的研究證據來源于最基礎的臨床研究（以患者為主），專業(yè)醫(yī)學技能即為醫(yī)生臨床診療經驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫(yī)學著重指明臨床醫(yī)生需在科學證據充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據可用作科學證據。依據臨床研究證據的可靠性、科學性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質量結果，系統(tǒng)評價或薈萃分析結果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數觀察對照；⑤第5級，專業(yè)醫(yī)學觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經驗主管意識干擾，可信程度低。傳統(tǒng)、循證兩種醫(yī)學模式具差異化，這種差異性表現在諸多方面，具體如下：①證據出處。以往傳統(tǒng)化醫(yī)學的證據以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫(yī)學重在患者實驗研究結果。②證據采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統(tǒng)醫(yī)學證據無全面性可言；循證醫(yī)學證據則強調全面化這一特性。③證據評定。以往傳統(tǒng)醫(yī)學缺少證據評價這一環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學須對證據做一系統(tǒng)評估。④醫(yī)學對象。疾病是傳統(tǒng)醫(yī)學研究對象，患者是循證醫(yī)學研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學結果是傳統(tǒng)醫(yī)學評定療效指標；終點指標、生活質量是循證醫(yī)學療效評定指標。⑥療法選用。基礎研究、動物試驗推論、個人治療經驗是傳統(tǒng)醫(yī)學治療參考依據；臨床研究最佳證據是循證醫(yī)學治療參考依據。

2口腔醫(yī)學中應用循證醫(yī)學教育的必要性

近年來，人們越發(fā)重視口腔衛(wèi)生、口腔醫(yī)療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業(yè)服務、醫(yī)療質量，這為我國發(fā)展口腔醫(yī)學醫(yī)生提供機遇，亦要求現行口腔醫(yī)療體制做出改革。現代科學技術的持續(xù)發(fā)展，促進口腔科學發(fā)展，許多新型的設備、技術、材料等入續(xù)投入口腔醫(yī)療中，為口腔醫(yī)生提供多種選擇。以往我國口腔醫(yī)學教學是沿用前蘇聯(lián)教學手段，在學習基礎、臨床、口腔等專業(yè)醫(yī)學課基礎上，再進行臨床見習、口腔實習，故專業(yè)課學習時間短。我國高等醫(yī)學教育多采取傳統(tǒng)教學法，重在關注知識灌輸，所教出的醫(yī)學生具備良好的基礎理論、基本訓練，但缺乏創(chuàng)新、創(chuàng)造。因此，轉變傳統(tǒng)醫(yī)學授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫(yī)學生靈活運用醫(yī)學知識能力，加強其探索、解決問題的自主學習態(tài)度。循證醫(yī)學享有“新世紀醫(yī)學”之稱，教學是基于“問題”模式開展的。循證醫(yī)學的教學首要工作是鼓舞、激勵醫(yī)學生學會在實踐中探索、總結問題，其次在于鍛煉學習者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結論，總結出問題具體針對性答案，最后可以培養(yǎng)學習者熟練掌握循證醫(yī)學教育的方法、技巧.

3在口腔醫(yī)學教育中循證醫(yī)學的具體應用

該院結合口腔科實際情況，對教學稍微做出改革，以便于循證醫(yī)學適用于口腔醫(yī)學教育。該院有針對性地訂制教學方案，例如，學術講座、學術討論會、多媒體教學等，在教學開展過程中，注重醫(yī)學生主體性原則，教師為輔，旨在激發(fā)醫(yī)學生的學習主動性，取得滿意教學成效，將醫(yī)學生由被動學習狀態(tài)轉為主動提問狀態(tài)，于短時間內，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫(yī)學中有利用價值且迫切需要的專業(yè)知識，以優(yōu)化學習質量，不僅可增強醫(yī)學生學習能力，還可提升口腔專業(yè)綜合素養(yǎng)。現將循證醫(yī)學的具體應用做如下介紹。

3.1口腔醫(yī)學以“問題為中心”實施教學

基于醫(yī)學教育視角來看，循證醫(yī)學的出發(fā)點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據及如何綜合評價證據、疾病參考結果診治及指定預后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫(yī)學生塑造科學、正確的醫(yī)學觀念，也為今后規(guī)范口腔醫(yī)療工作者臨床實踐行為奠定基礎條件[4]。此外，教師還應指導醫(yī)學生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據的尋找、系統(tǒng)評價證據。在口腔醫(yī)學結合循證醫(yī)學的施教過程中，不但要重視學習基礎知識，還要鼓勵醫(yī)學生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫(yī)學文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據。口腔循證醫(yī)學的教學強點能力培養(yǎng)，教導醫(yī)學生怎樣靈活學習，鍛煉自身成為學習設計者、領導者，從接受知識的被動者轉為探索知識的主動者，培養(yǎng)醫(yī)學生終身鉆研醫(yī)學的學習習慣。

3.2灌輸循證醫(yī)學理念，訂制治療最佳策略

將循證醫(yī)學理念灌輸至口腔醫(yī)學的教學中，可有利于提高醫(yī)學生的思維邏輯、實踐能力及醫(yī)學素養(yǎng)。在循證過程中，實踐主體是醫(yī)學生，除了掌握口腔醫(yī)學理論知識外，還應掌握計算機網絡技術的應用，以尋找最佳臨床證據。口腔循證醫(yī)學在指導臨床實踐時，應嚴格要求結合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關臨床科學證據；②口腔科醫(yī)師的專業(yè)判斷與臨床經驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環(huán)境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫(yī)師提出的決策，還應尊重患者意愿。在循證醫(yī)學中，需培養(yǎng)醫(yī)學生具備人本主義的“以患者為中心”思想。口腔醫(yī)生有義務實情告知患者其得到的臨床證據，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關不良反應等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風險小、不良反應或并發(fā)癥少、經濟型的最佳治療策略，以體現出醫(yī)院的人本主義精神。

3.3循證醫(yī)學分層次開設課程教授醫(yī)學生、臨床醫(yī)生

針對前期臨床專科醫(yī)學生及未參與臨床見習、實習的醫(yī)學生，通過課堂講授方式擴充與循證有關的醫(yī)學知識，知識內容包括：①基本循證醫(yī)學概要，包括其含義、起源、發(fā)展進程、用途等；②檢索循證醫(yī)學文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據的出處、搜素；④評價循證證據。通過了解最基本醫(yī)學循證知識，為今后醫(yī)學生在臨床實踐循證醫(yī)學提供幫助。對于已經參與臨床工作的醫(yī)學生、醫(yī)生，教師教導其應綜合實際臨床情況應用循證醫(yī)學，參考患者具體病況評估文獻提及的結果來處理臨床出現的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫(yī)學提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質量，以提供價值性高的研究成果服務于口腔循證醫(yī)學[5]。

篇（2）

胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學中，理論知識與臨床實踐結合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結合，容易出現高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質的學生， 必須更新教學法和教學內容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎上， 注意加強基礎與臨床的銜接。循證醫(yī)學即遵循證據的醫(yī)學，是現代醫(yī)學領域新興的臨床醫(yī)學模式，循證醫(yī)學倡導以“最可靠的證據”來指導臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現代醫(yī)學證實的最理想的醫(yī)療服務。本文擬探討將循證醫(yī)學理論運用到胸外科臨床帶教課程設計中，以提高醫(yī)學院學生的循證醫(yī)學水平。

1 循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結果和生活質量[1]。循證醫(yī)學的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應基于臨床科學研究所獲得的客觀證據。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據現有的最可靠的科學證據進行。

循證醫(yī)學的實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學模式[2]。這就對醫(yī)務人員的素質提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎科學應用于醫(yī)學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關因素的能力，學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神相結合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。

2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現循證醫(yī)學理念

循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據，患者希望決策的方式等。因此要強調學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現問題，修正診斷，制定科學合理的手術方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導醫(yī)學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。

胸外科解剖結構復雜，相應并發(fā)癥多，不能把胸外科手術看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構建和諧醫(yī)患關系的重要途徑[5]。

3 尋求“最佳”證據，制定“有據可循”、“有法可依” 的手術治療方案

循證醫(yī)學強調獲取可靠的科學證據。在決定手術方案時，由于胸外科疾病多病情復雜，有時可能缺乏經實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應強調可靠的科學證據，即“最佳證據”，真正做到“有據可循”。要根據各種文獻，找出可靠的根據。要正確處理好最佳證據同現行的法律法規(guī)的關系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務。帶教醫(yī)生既要傳授給學生臨床經驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質。

4 培養(yǎng)學生終身學習的理念

高質量的證據、高素質的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關鍵高質量的臨床證據是實踐循證醫(yī)學的物質基礎，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體。新的醫(yī)學模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學、統(tǒng)計學和衛(wèi)生經濟學基礎；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”。現代臨床醫(yī)生應終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領域最新研究進展，才能保證為患者提供高質量的醫(yī)療服務。而層出不窮的臨床科學證據，只有為臨床醫(yī)務工作者所熟知和應用，才能對診治產生有利影響。因此，要引導學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫(yī)學實踐基礎。并在考試中加大實踐內容，以此來鞏固臨床實習內容。

5 尊重患者權益

患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學的實施是要求醫(yī)生充分地關心愛護病人，尊重病人的人權和正當權益，與患者建立起平等友好的合作關系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產生最佳效果。在臨床課程設計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。

總之，在胸外科課程的設計中，一定要引入循證醫(yī)學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學習的習慣。

參考文獻

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篇（3）

我國已經進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現問題，明智、準確、慎重的尋找現有的最好證據，結合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關

循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調醫(yī)療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中的方式

2.1教師的循證醫(yī)學教學思維的建立

循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學，首先是要在教學環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學科研培訓、專業(yè)知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫(yī)學教學思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學生學習老年醫(yī)學教學效果提供可能。教師的循證醫(yī)學教學思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學教學思維建立至關重要。教師的循證醫(yī)學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用最佳證據，檢驗臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學教學思維提供了有益的思路[7]。

2.2學生的循證醫(yī)學學習方式建立

對學生循證醫(yī)學學習方式進行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學生的循證醫(yī)學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫(yī)學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學基本概念，了解循證醫(yī)學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生學習的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫(yī)學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發(fā)現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。

2.3循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立

循證醫(yī)學的教學思維應用于老年醫(yī)學的教育教學中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫(yī)學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發(fā)、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫(yī)學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學體系中。

3小結

循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中的應用，適合老年醫(yī)學的教學特點，符合當前醫(yī)療技術發(fā)展的現狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫(yī)學教學思維的建立、學生循證醫(yī)學學習方式的建立、循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學教學思維真正應用于老年醫(yī)學教學中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現實意義。

參考文獻

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【關鍵詞】

循證醫(yī)學;內科學;教學改革

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近年來,為滿足臨床實踐的需求,循證醫(yī)學迅速發(fā)展并受到廣泛關注,多數國家已開設循證醫(yī)學課程,注重提高學生的學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力,造就高素質的醫(yī)學人才,以適應未來日新月異的臨床工作需求。內科學是臨床醫(yī)學的基礎,是醫(yī)學本科教育的主干課程之一。學習內科學目的就是指導學生把所學的醫(yī)學理論知識與臨床實踐有機結合起來為疾病的診斷和治療提供科學的依據。循證醫(yī)學的理念和實踐,是我們認識到在內科學教學中進行循證教學的必要性,是夯實內科基本功,提高內科教學質量的重要保障。

一、循證醫(yī)學的內涵和循證教學模式

按照流行病學家David Sackett教授的論述,將循證醫(yī)學定義為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據;同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗;考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合制定出患者的治療措施。也就是醫(yī)生在診斷疾病,治療疾病及衛(wèi)生行政部門制定政策法律法規(guī)時應盡量以客觀研究的結果為依據,其目的使各項臨床決策科學化。隨著循證醫(yī)學理論向深度廣度地不斷發(fā)展,醫(yī)學教育模式也要由傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式向循證教育模式轉變。在課堂教學中,遵循詢證醫(yī)學教育模式:選擇模擬病例,從臨床表現,各項檢查結果中提出所要解決的問題;通過各種數據庫查找證據,篩選證據,系統(tǒng)評價等,結合模擬病例選擇最佳證據,依據最佳證據確定一種對患者有力的治療方案。這種教學方法使學生融入教學中去,能將學生所學的醫(yī)學專業(yè)知識、計算機知識,英語知識等應用到循證實踐中去,能充分發(fā)揮學生的主觀能動性。使學生能脫離書本陳舊知識的束縛,從學生時期就學會查閱最新文獻,學會怎樣尊重病人的價值觀和治療方法的選擇,為臨床實習及以后的工作打好基礎。循證醫(yī)學教學模式從根本上實現了生物-醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變。

二、循證醫(yī)學理念的引入促使醫(yī)學教育觀念的更新

循證醫(yī)學教育模式是由師生共同參與提出問題,獲取解決問題的最新信息全過程的一種教育模式,是以“學生”為主體,教會學生怎樣在有限的時間內獲取無限的知識。傳統(tǒng)的教學模式忙于傳授知識,上課滿堂灌,往往是老師累得滿頭大汗,學生對知識的理解欠佳,以“教師”為中心,忽視學生的感受。循證醫(yī)學教學模式的應用為臨床教育改革提供了嶄新的局面,是教育發(fā)展的必然趨勢,結合循證實踐的全過程,緊跟時展的步伐必須更新醫(yī)學教育觀念。(1)學生從被動地接受老師傳授知識變學會主動學習。應多采用病案教學,注重啟發(fā)式教學。巧設病案,病案既不能太簡單,也不能太復雜。根據病案提出問題,查找依據,到問題解決都側重學生的臨床思維能力的培養(yǎng)。學會學習會使學生由知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的主動設計者;(2)從死學轉變?yōu)榍蓪W。傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式要求學生盡可能吸取知識、著重強化知識的記憶過程,培養(yǎng)的學生往往高分低能者多。但知識具有無限性和不斷更新性等特點,通過死記硬背不可能變得“通曉一切”。遵循循證醫(yī)學教育模式的規(guī)律,在有限的時間內,以基礎知識為基礎緊跟臨床醫(yī)學知識的前沿,掌握臨床上最新的、最有用的知識,學會知識的更新,以實現學習的最優(yōu)化;(3)從短期的“學歷”教育轉變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學要求有不斷學習的習慣和能力,終身教育從縱向尋找知識的連續(xù)性、從橫向尋找知識的統(tǒng)一性,真正體現“活到老,學到老”的內涵。在現代醫(yī)學日新月異的今天,要樹立終身學習,快速學習的理念,才真正體現自我超越。

三、循證醫(yī)學理念的引入促使教學內容和教學方法的改革

目前內科學仍應用國家通編內科學教材,內容多、涵蓋面廣、發(fā)病機制復雜、疑難病種多且表現多樣化,許多學生反映難以理解和掌握。這就要求內科學教師對現有的教學內容進行相應的刪減、更新,對一些章節(jié)順序做適當調整,以求達到教學內容的新穎、精練和實用。按照循證醫(yī)學模式的要求,應采取“以學生為中心,以問題為中心”的教學模式,改變過去的以“教師為中心,以教材為中心”的填鴨式教學;傳統(tǒng)教學模式呆板,知識記得快,遺忘得也容易,學生學習的主動性難以很好發(fā)揮,易形成思維定勢,不利于學生的主觀能動性和創(chuàng)新思維的激發(fā)。在內科學教學中,多選擇適宜的病例進行病案討論,采用模塊教學、分層教學及雙語教學等教學方法。病案討論的過程中,教師將討論的內容轉變成問題提出,學生利用各種信息資源,如通過圖書館、計算機和互聯(lián)網、收集最新信息。及時獲取當代國內外最佳科學成果,隨時把握專業(yè)學科的發(fā)展動態(tài),解決所提出的問題。課后課程小結是不可或缺的部分,通過小結,再一次梳理重點,點明難點,起到總結升華的效果,使得課程講授實現從散到聚的過程。在整個教學活動中,堅持嚴肅認真、實事求是的科學作風,每次授課均應認真?zhèn)湔n,認真查閱資料,引導學生積極參與“提出問題、尋求最佳證據、反饋評價”全過程。改變學生被動學習、死記硬背的局面,強化學生的主體意識,提高學生學習的主動性和自學能力,真正達到“授之以漁”的教學目的。

四、循證醫(yī)學理念的引入有助于提高教師教學水平

循證醫(yī)學模式應用于內科學教學,教師能熟練文獻檢索,學會了計算機技術,提高了外語水平;靈活運用網絡知識,求得最佳證據,為人類健康服務,是終生教育的收益者,教學水平不斷提高;學生在循證學習的過程中,不斷地提出問題,教師在回答問題的過程中,又不斷學習,更新知識;對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料,深入探討,這樣不僅激發(fā)學生的興趣和探索欲望,也是向教師的挑戰(zhàn),有助于教師教學水平的提高。當然我們也應考慮到循證醫(yī)學的一些局限,如:循證醫(yī)學最佳證據是隨機、控制、雙盲、大樣本的研究結果,忽視了個體間的差異,如果盲目地崇拜循證醫(yī)學肯定會出現偏差;開始時學生能力較弱,不知從何處尋找問題,對計算機應用不熟練,獲取的證據不夠全面,對證據的篩選不夠嚴謹等。這些問題都需要我們的主講老師多加指導。

總之,將循證醫(yī)學的理念引入內科學教學,順應了現代醫(yī)學教育模式的轉變。作為當代醫(yī)學生,應樹立循證醫(yī)學的觀念,掌握循證醫(yī)學的實踐方法是非常必要的。改變教育觀念,改革教學內容和教學方法,通過以問題為基礎的循證教學,掌握正確的閱讀、評價醫(yī)學文獻和快速、有效地查閱相關文獻的方法,學會學習的技巧,自覺地按照循證醫(yī)學的基本精神和要求推進改革,培養(yǎng)學生正確的臨床思維模式,全面提高醫(yī)學教育質量。

【參考文獻】

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篇（5）

[中圖分類號]G258 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-131-01

循證醫(yī)學（evidence base medicine, EBM）即遵循證據的醫(yī)學。作為一門新興的臨床方法論――循證醫(yī)學，已成為21世紀新的臨床醫(yī)學模式，這是現代醫(yī)學發(fā)展的必然，循證醫(yī)學的發(fā)展也對醫(yī)院圖書館提出了新的挑戰(zhàn)，帶來了新的任務，醫(yī)學圖書館作為循證醫(yī)學最佳證據提供者之一，迫切需要參與到循證醫(yī)學工作中，并主動為臨床醫(yī)師提

供高質量的情報信息服務。

1 循證醫(yī)學實踐與醫(yī)學圖書館的關系

循證醫(yī)學實踐過程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關醫(yī)學文獻；③嚴格評價文獻；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐提高臨床學術水平和醫(yī)療質量。循證醫(yī)學所要解決的核心問題是：如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出針對臨床醫(yī)師所面臨的臨床問題的最恰當和最優(yōu)的證據。循證醫(yī)學的主體是臨床醫(yī)務人員，而文獻檢索是循證醫(yī)學實踐中不可缺少的一環(huán)，由此可見，循證醫(yī)學實踐與醫(yī)學圖書館工作息息相關。

2 醫(yī)學圖書館參與循證醫(yī)學實踐的必要性與可行性

2.1循證醫(yī)學發(fā)展的需要

循證醫(yī)學強調所有醫(yī)療活動都應以科學證據為基礎，要求臨床醫(yī)師在掌握專業(yè)知識及傳統(tǒng)技能的基礎上，能準確認識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息，采用先進的手段進行高效檢索，選擇最佳有關研究成果，并運用循證醫(yī)學原理判斷信息的有效性。對于每天忙碌于臨床工作的醫(yī)師來說，從浩如煙海、無限無序的醫(yī)學文獻中迅速、準確地查找可遵循的最佳證據，顯然是勉為其難，因此，急需一個專業(yè)機構為他們解決這些問題，而醫(yī)學圖書館是醫(yī)院的信息中心，擔負著醫(yī)學信息服務的任務，其中就包括醫(yī)學文獻檢索服務，另外，醫(yī)學圖書館擁有豐富的數據資源、網絡資源和專業(yè)的文獻檢索人員，所以，無論是在文獻檢索方法和技巧的掌握與運用上，還是在時間上，醫(yī)學圖書館都具有臨床醫(yī)師所無法比擬的優(yōu)勢，醫(yī)學圖書館在循證醫(yī)學實踐中的作用將越來越明顯。

2.2圖書館自身發(fā)展的需要

21世紀，人類進入信息時代，在循證醫(yī)學環(huán)境下，信息質量服務是醫(yī)學圖書館生存和發(fā)展的前提，是醫(yī)學圖書館的主要目標和服務宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質的復合型館員參與循證醫(yī)學實踐，使醫(yī)學圖書館館員以“信息咨詢員、網絡導航員”的角色立足于社會。循證醫(yī)學給醫(yī)學圖書館帶來了新的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)學圖書館帶來了新的機遇，它將一掃過去的那種只是書刊借閱場所的舊形象，成為醫(yī)學臨床學證據中心的全新形象，成為醫(yī)學臨床工作中的重要組成部分，醫(yī)學圖書館應抓住機遇，充分發(fā)揮其在循證醫(yī)學實踐中的作用。

3 循證醫(yī)學環(huán)境下醫(yī)學圖書館員應具備的素質

3.1具有良好的專業(yè)知識，努力成為復合型人才

專業(yè)知識是一個醫(yī)學圖書館員自身素質的基礎，開展優(yōu)質服務的前提，當前醫(yī)學信息工作者應具備以下專業(yè)知識：醫(yī)學知識、圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；公共外語、圖書情報外語及醫(yī)學專業(yè)外語知識；醫(yī)學信息相關學科與新興交叉學科知識；信息技術知識。

3.2學習和宣傳循證醫(yī)學知識

醫(yī)院圖書館員應率先學習循證醫(yī)學的理論和方法，了解循證醫(yī)學的一般知識，參與循證醫(yī)學的各項培訓，為達到共同提高認識，更新觀念的目的，可在醫(yī)院主辦的內部刊物中開辟循證醫(yī)學專欄，及時提供最新的循證醫(yī)學培訓班信息，使臨床一線的醫(yī)務人員，受到不同層次的培訓，掌握循證醫(yī)學資源庫如Cochrane等的信息檢索技能。

3.3掌握先進的信息技術

為使臨床醫(yī)療工作者使用到最好的醫(yī)療證據，圖書館員應掌握先進的信息技術，利用網絡信息技術及各種數據分析與檢索等技術，進行信息的采集、鑒別、篩選、評價與合成，全面、快速、準確地找到臨床醫(yī)師所需的有用證據。

總之，循證醫(yī)學要求醫(yī)學圖書館積極參與到實踐活動當中，提供優(yōu)質的服務。醫(yī)學圖書館應抓住機遇，拓寬服務范圍，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，與時俱進，不斷創(chuàng)新，樹立終身教育觀，更好地為臨床醫(yī)學服務。

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篇（6）

循證醫(yī)學是由美國和加拿大流行病學家提出的以證據為基礎的醫(yī)學，是目前處于快速發(fā)展階段的一門新興學科[1]，循證醫(yī)學的核心思想是指醫(yī)生在自己的臨床實踐中，針對患者的具體臨床問題，謹慎、確切和明智的采用目前最佳的證據對患者的診治做出科學的決策，從而取得最有效的治療結果[2]。傳統(tǒng)經驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學的理念是當今醫(yī)療界的一場偉大變革，循證醫(yī)學的科學思維貫穿于整個醫(yī)療活動中，循證醫(yī)學在醫(yī)學的發(fā)展中永居前沿。我國醫(yī)學院校將《循證醫(yī)學》課程加入常規(guī)授課計劃并強調增強醫(yī)學生循證醫(yī)學的理念對于培養(yǎng)一名合格醫(yī)師，使學生在臨床實踐中能夠自己主動查詢最新的醫(yī)學知識和臨床指南至關重要[3]。我校早已將《循證醫(yī)學》這門課程作為所有醫(yī)學專業(yè)的常規(guī)選修課，而且即將納入必修課范疇，對已選修的學生按必修課對待，對未選修的學生統(tǒng)一安排補修，說明循證醫(yī)學越來越受醫(yī)學界對醫(yī)學生素質教育培養(yǎng)的重視。在上該課程時，學生已學過基礎醫(yī)學和統(tǒng)計學的相關知識，我們將循證醫(yī)學課程設為16個學時，正好可以全面地講述循證醫(yī)學的產生背景，概念和作用，醫(yī)學文獻的閱讀和檢索，循證醫(yī)學的實踐和評價以及一些醫(yī)學科研項目書的撰寫等。因為臨床流行病學和循證醫(yī)學的關系密切，臨床流行病學是循證醫(yī)學產生和發(fā)展的基礎，循證醫(yī)學是臨床流行病學的延續(xù)[4]，流行病學也屬于醫(yī)學生的必學課程，為了幫助學生更好的理解，方便知識的融匯貫通，我們選用了王家良主審、劉續(xù)寶主編的第4版《臨床流行病學與循證醫(yī)學》的教材。通過調查發(fā)現大部分學生評價循證醫(yī)學課程過于枯燥，對其缺乏學習興趣，厭學情緒比較高，該課程主要以教師傳統(tǒng)講授為主，學生處于被動聽講，課堂氛圍比較沉悶，所以采取何種教學方法，使課堂設計變得高效、有趣極為重要。據此，我們將BOPPPS教學模式引入循證醫(yī)學課程，對其教學效果做初步的探索。

1BOPPPS教學模式概述

起源于北美高校技能培訓機構的BOPPPS[5]是基于教育學關于人的認知理論所推崇的有效教學模式，體現了“以學生為主體，教師為主導”的教育理念，是強調學生全方位參與和反饋的閉環(huán)式教學模型[6]。根據教育心理學的研究結果，學生的注意力最多維持10～15min[7]，BOPPPS教學模式將課堂設計分為6部分[8]：B（bridge-in，導入）、0（objective，學習目標）、P（pre-assessment，前測）、P（participatory–Learning，參與式學習）、P（post-test，后測）、S（summay，總結），六個字母代表六個互相關聯(lián)的教學環(huán)節(jié)，從而使課堂教學不分散，教學設計更合理、更高效、更能吸引學生的注意力[9]。根據學生對循證醫(yī)學內容的興趣度，我們選取“臨床醫(yī)學科研項目申報書的撰寫”內容為例進行BOPPPS教學效果探討。

2BOPPPS教學模式的具體應用

2.1教學研究對象和方法

2.1.1研究對象。選取山西大同大學醫(yī)學院2016級臨床醫(yī)學專業(yè)對口升學生共100名學生為研究對象，將其隨機分為兩組，實驗組（50人），對照組（50人），實驗組平均年齡（20.3±0.2）歲，學習成績（76.32±8.27）分，對照組平均年齡（20.1±0.4）歲，學習成績（76.51±8.12）分，兩組一般資料及前期學習過的相關課程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1.2研究方法。實驗組學生給予BOPPPS聯(lián)合多媒體教學法，具體教學設計如（表1）所示；對照組學生采用傳統(tǒng)課堂灌輸式講課結合多媒體課件講授的方式，兩組學生布置相同的作業(yè)進行考核。

2.2BOPPPS具體教學實施過程

課前告知學生下節(jié)課要學習關于臨床醫(yī)學科研項目申報書撰寫的相關知識，令其通過網絡搜索或者圖書館查閱的方式查詢有關科研以及科研項目申報書的內容，做到對該內容有初步的認識，做好課前預習；課堂講解過程為：B（bridge-in，導入），首先通過引入圖片和畫簡表的形式向學生展示項目申報書的模板以及具體內容組成包括什么，之后對什么是科研以及科研項目申報書包含的每項內容（比如：課題名稱、項目組成員、立項依據等等）進行詳細講解，趁學生思維比較投入時再進入具體的案例分析比如應用某醫(yī)學院學生撰寫的題為“口腔保健在你我身邊”的項目申報書的例子詳細分析該項目申請書的每一步是怎樣構思和撰寫的，充分吸引學生的注意力，提高學生的學習興趣，使其保持精神高度集中的學習狀態(tài)。0（objective，學習目標），接著說明我們本節(jié)課的學習目標為：希望學生了解并掌握科研項目申報書的撰寫（重點）；通過學習本節(jié)內容學生可以自己構思并完成一份簡單科研項目申報書的撰寫（難點）。P（pre-assessment，前測），利用幾個隨機小測試詢問學生對科研項目申報書的了解度，比如說是否有同學申請過學校組織的大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目的申報？或者是否有參與本校教師的科研團隊，并接觸過項目申請書的書寫？亦或是在參加大學生的科技創(chuàng)新競賽時是否有過簡單的申報書的書寫？如果有學生先前書寫過科研申報書，可以讓其對書寫過程做個簡單分享，根據學生的回答可以側面了解他們對本內容的熟悉度，從而適當調整上課節(jié)奏。P（parcticipatory，參與式學習），是該教學模式的核心環(huán)節(jié)，通過提出一些學生感興趣的話題，比如：大學生不吃早飯與健康的關系，大學生熬夜對學習成績的影響等例題讓學生進行分組討論，核心思想主要圍繞“對于上述這些例題是否能進行科研項目的申報，如果可以應該怎么樣按項目申報書的構成撰寫一份合格的項目申報書呢？或者學生之間可以集思廣益，共同擬寫出一個有意義的、切合實際的項目課題”。教師聽取各組同學的發(fā)言并做相關點評，或者讓學生之間互相點評，在這種輕松愉悅的課堂環(huán)境中，學生的學習熱情被調動，課堂參與度提高，大大提高了課堂效率。P（post-test，后測）：為檢測學生對本節(jié)課內容的掌握程度和學習效果，要求每位學生利用自己現有的醫(yī)學知識，自行選題獨自完成一份醫(yī)學科研項目申報書的撰寫，包括（項目題目、研究背景、研究目標、研究內容、研究方法、預期研究結果、項目的展望和不足之處）（20分）作為本課程的考核，對照組學生也采用此方法進行考核。S（summay，總結），教師通過繪制思維導圖的方式向學生展示一份完整科研項目申報書的撰寫流程和需要注意的細節(jié)，起承前啟后的作用，幫助學生再次回顧和梳理知識框架，引導學生深入反思，取得良好的教學效果。

2.3教學效果評價

為觀察BOPPPS模式的教學效果，給予兩組學生布置相同作業(yè)作為考核。其中統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件對數據進行分析，成績以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3結果

得到結果見（表2），可以看出，在本研究中，實驗組學生通過應用BOPPPS的教學模式后，其在科研項目申報書撰寫考核中成績明顯優(yōu)于對照組學生（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義，說明本節(jié)課程應用BOPPPS的教學模式取得了較好的教學效果。

4討論

BOPPPS這種新型的、實操性較強的教學模式改變了傳統(tǒng)課堂講授的低效率、枯燥無趣的特點，通過以學生為中心的教學設計，使得課堂時間分配更合理，知識講授結構更清晰[10]。本研究中選取了循證醫(yī)學課程的一節(jié)內容運用了BOPPPS的教學模式取得了較突出的效果，改變了原來沉悶的課堂氛圍，增加了學生的課堂參與度，提升了學生課堂注意力，促進了學生對所學知識的掌握和運用，使學生的潛力得到挖掘，增加了學生對本課程的興趣和對學習的積極性，并使得教學質量和教學效率均得到有效提高[11]。與此同時，值得注意的是，應當靈活應用BOPPPS教學模式，不是所有內容都可以采用，授課教師應該根據所講內容的難易度和學生的背景知識選擇性的應用，對于較難理解的內容還是應該采用傳統(tǒng)的詳細講解為主，而且其6個環(huán)節(jié)順序不是一成不變的，教師應該根據具體的講授內容和學生的學情分析做相對應的調整[12]，使得BOPPPS的教學設計更加符合學生的學習狀況，使課堂教學真正變的簡單、高效。

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篇（7）

在進行醫(yī)學文獻檢索的教學中，學生們是教學的主體，教師著重培養(yǎng)學生對于信息的感知以及查找的能力，不斷增進學生對醫(yī)學文獻信息的獲取能力。在傳統(tǒng)的教學工作中，學生們對于醫(yī)學文獻檢索存在著一定的誤解，認為這是一種工具。現如今，將循證醫(yī)學模式引入到醫(yī)學文獻檢索中，學生們逐漸改變了對檢索課程的認識。在文獻檢索的課程中應用循證醫(yī)學的研究方式，主要是通過問題的提出--討論--收集、檢索--解決問題等多個步驟和環(huán)節(jié)，在這一過程中，學生們的自主學習能力得到有效的改善，調動了學習的積極性。

1.2為醫(yī)學生將來臨床實踐奠定基礎

由于循證醫(yī)學的起步較晚，將其應用到實際的醫(yī)學檢索工作還處于不斷探索的階段，因此，有些醫(yī)護人員對這一問題的認識程度還停留在表面。事實上，醫(yī)學的發(fā)展和社會的發(fā)展之間存在著較為密切的關系，其專業(yè)性和實踐性都相對較強，要經過不斷的研究和發(fā)展，才能獲得作為科學的醫(yī)學理論知識。但是從課堂教學的方式以及學生的接受能力上看，其和實際的醫(yī)學發(fā)展之間存在著嚴重的脫節(jié)現象，滯后性較為突出。這種現象造成的主要問題就是在學生們在畢業(yè)之后，所掌握的醫(yī)學理論和進行的實踐操作都存在著過時的現象。因此，將循證醫(yī)學融入到實際的醫(yī)學文件檢索課程當中，為學生進行臨床實踐提供打下了堅實的基礎，進而提升了學生們對于醫(yī)學信息的鑒別能力。

1.3提高醫(yī)學生對文獻的檢索和分析技能

以往醫(yī)學文獻檢索教學更多的側重點是醫(yī)學文獻的查找，而查找到相應文獻后，其分析利用其文獻一般講授的比較簡單，缺乏真正的操作練習。在文獻檢索教學過程中，體現循證醫(yī)學遵循最佳科學證據，讓學生通過臨床問題，制定嚴謹的檢索策略，選擇數據庫時，除書目型數據庫外，還要檢索臨床實踐指南數據庫和臨床證據數據庫等，檢索到讀者所需的最佳證據或形成最佳證據的文獻，再對獲得的文獻進行嚴格的評價與分析等。這對于加強學生采用信息技術與邏輯方法查詢、選擇、評估、運用最新原始信息的技能，建立科學的檢索思維，提高學生快速有效地查尋和鑒別相關文獻資料的能力具有積極的意義。

2循證醫(yī)學融入醫(yī)學文獻檢索課的教學改革

2.1加強教學實踐環(huán)節(jié)

實踐教學是培養(yǎng)學生信息素養(yǎng)能力的重要環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學的實施具體包括以下5個步驟：a.確定和形成需要回答的臨床問題；b.尋找可以回答上述問題的最佳證據，收集有關問題的文獻；c.評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性；d.使用最佳的證據，指導臨床決策，并獲得反饋信息；e.對所做的工作進行評估。利用實踐環(huán)節(jié)建立和加強EBM思維，有利于進一步提高學生的科研能力和奠定臨床實踐能力。

2.2有針對性的介紹可供醫(yī)學研究證據查詢的來源

在文獻檢索課程教學過程中除了傳統(tǒng)的檢索方法、對象、手段等基礎概念的講解之外，還應有針對性的多介紹一些可供醫(yī)學研究證據查詢的來源，包括數據庫、期刊、指南等。特別是Cochrane協(xié)作網中“Cochrane圖書館”的使用，以及通過各國Cochrane中心網站檢索臨床證據的方法。在介紹文獻計量學法時應著重于循證醫(yī)學常用的薈萃分析(Meta-analysis)方法的內容，此節(jié)內容應該與本校統(tǒng)計學教研室老師進行聯(lián)合承擔教學任務。

2.3改革考核方式

改革考核方式是今后醫(yī)學文獻檢索課程的重點，現如今多數的醫(yī)學院校在進行考核課程設置時，忽略了循證醫(yī)學，只是將其作為醫(yī)學文獻信息檢索工作的一個重要組成部分。因此，學生在課堂上的實際接受能力和運用程度就成了空談。可見將其作為考核課程的一部分的必然性和可操作性。但從現如今醫(yī)學院校的發(fā)展現狀上看，為了進一步促進資金的有效應用，可以將這一內容和學生平時的作業(yè)相結合，提升學生的創(chuàng)新能力和操作能力。

2.4增強教師的綜合素質

教學效果及質量的好壞，關鍵在教師。目前，許多的醫(yī)學文獻檢索課教師是圖書情報、英語、計算機專業(yè)教育背景，而醫(yī)學專業(yè)教育背景的寥寥可數。如果要講授循證醫(yī)學知識，不僅需要有豐富的臨床和基礎知識，而且要較高的英語水平和情報學知識。總體而言，授課教師不斷加強自身知識儲備，有利于提高綜合素質。

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文獻標識碼：B

循證醫(yī)學(evidence-based-medicine，EBM)意為遵循證據的醫(yī)學，其核心思想是指醫(yī)生對病人的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究證據的基礎之上。為強調在醫(yī)療活動中采用最新最好的證據指導臨床實踐，讓醫(yī)學生養(yǎng)成良好的自我教育方式，學會掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法，實現人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展，開展循證醫(yī)學教學勢在必行。

1　現有醫(yī)學教育模式的弊端

現有的高等學校教學工作存在教學內容陳舊、教學方法過死、人才培養(yǎng)模式單一等問題。我國培養(yǎng)的大學生基礎理論和基本訓練較好，但存在創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足的弱點。因此，改革教學方法，加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強學生在教學活動中的主體地位，培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力，是我國高等學校教學改革的重要任務。

目前的醫(yī)學教育模式同樣存在一些弊端，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育使我們現有的知識和臨床技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。Ramsey等發(fā)現醫(yī)學生掌握新知識的情況與從醫(yī)學院校畢業(yè)的年限之間呈顯著負相關。對醫(yī)學生不僅應注意智能的培養(yǎng)和學業(yè)成績的提高，而且應加強個人素質的培養(yǎng)。

2　新型的臨床醫(yī)學教育模式――循證醫(yī)學

循證醫(yī)學又稱有據醫(yī)學、求證醫(yī)學或實證醫(yī)學。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一加拿大流行病學專家David Sacker教授在2000年新版“怎樣實踐和講授循證醫(yī)學”中，再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。循證醫(yī)學的最佳臨床研究證據指與臨床密切相關的研究，包括對診斷性試驗的準確性和精確性的研究，對預后因素預測強度的研究，對治療、康復和預防措施、效果及安全性的研究等。臨床專業(yè)知識技能指醫(yī)生應用臨床技能和經驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預措施可能獲得的效益和風險比的能力。病人的需求指病人所關心和期望的事情和結果。在做出診斷和治療等決策時應考慮這一點，體現以病人為中心的醫(yī)療模式。循證醫(yī)學是21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢，從醫(yī)學教育的角度看，循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)教學模式不同的學習方法，其實質是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式。通過采用循證醫(yī)學的策略，可使臨床醫(yī)生和醫(yī)學實習生的臨床知識和技能及時得到更新。

3　循證自我教育模式與神經病學臨床教學

傳統(tǒng)灌輸式神經內科實習模式使學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分鍛煉。學生在校期間所獲知識的基礎性、單一性、典型性、穩(wěn)定性與實際應用中的多樣性、復雜性、綜合性、多變性之間存在著較大的矛盾，這些矛盾不可能通過無限制的擴大知識體系的外延來解決，只有通過改善學生的素質來解決。

神經病學是一門病因及病理機制復雜、臨床表現形式多樣、診斷手段發(fā)展迅速、既是建立在神經科學的理論基礎上并與其它臨床學科有密切的聯(lián)系，又是具有高度邏輯性、理論性的一門臨床學科。因此要求每位醫(yī)學生及臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，必須通過不斷學習更新知識，交流經驗才能跟上時代的步伐。用更準確、更確切的臨床證據指導神經病學醫(yī)療和教學。臨床實習是醫(yī)學生從基礎理論學習向臨床醫(yī)療實踐過渡的重要階段，學生面臨臨床思維轉變及臨床能力培養(yǎng)等問題。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實習生獲取知識和技能的主要方法，但多數仍是采用灌輸式的方法。目前采用的神經內科實習方式是學生抱病歷，臨床帶教老師查房，教師分析病情，學生記錄，教師下醫(yī)囑，學生被動執(zhí)行。無論帶教老師如何改變講解方式。學生總是處于被動地位，學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分培養(yǎng)和鍛煉。而在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題，問題的解決常常是通過被動接受上級醫(yī)生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案。這種被動方式獲得知識雖然方便，但卻可能不可靠或已過時。傳統(tǒng)的、灌輸式教育模式雖然能短時期內增加知識，卻既不能改變臨床醫(yī)師的臨床實踐行為，也不能改善疾病的最終結局。

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1.1教學對象以2011級、2012級三年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生為研究對象，學生的平均年齡、性別比例、平時的學習成績、接受新事物的能力以及考核的難易程度等均相當，兩組均選用由人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《婦產科學》第6版，教學總學時數相等，均由有豐富的臨床經驗、綜合素質很高的臨床教師任教，實習帶教老師無變動。

1.2方法2011級學生140人采用傳統(tǒng)的教學方法進行婦產科學教學，2012級學生150人采用循證醫(yī)學的方法進行講授。循證醫(yī)學具體方法：在見習過程中，教師在講授理論知識的同時，講解循證醫(yī)學基本理論和查閱檢索評價文獻的方法，并每隔2~3周根據在見習時所遇到的實際問題進行舉例示范，培養(yǎng)形成循證思維；在臨床實習過程中，繼續(xù)鞏固并實際運用循證思維去解決問題，這時以學生為主體，教師為主導，引導學生利用所學知識對自己提出的問題進行查閱、分析，并最終解決問題，最后再由教師對其優(yōu)缺點進行分析，從而有助于其循證醫(yī)學思維的培養(yǎng)，提高其自學的能力。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P＜0.05為差異顯著。

2結果

2.1傳統(tǒng)教學組和循證醫(yī)學教學組的理論考核成績

2.1.1客觀題（總分80分）成績分析兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.1.2主觀題（總分20分）成績分析循證醫(yī)學教學組病例分析題成績明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組臨床實踐技能操作成績比較對傳統(tǒng)教學組和循證醫(yī)學教學組的臨床實踐技能操作（總分20分）考核成績進行分析，循證醫(yī)學教學組成績明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

隨著現代科學的發(fā)展，社會對醫(yī)學人才的整體素質提出了更高的要求，因此，如何培養(yǎng)出符合社會需求的高素質醫(yī)學生至關重要。只有提高了醫(yī)學生的綜合能力，從理論知識、臨床技能以及職業(yè)素質各方面進行全方位提升，將來才可能成為知名專家，才能為社會創(chuàng)造價值。傳統(tǒng)的教學方法，比較傾向于理論知識和操作技能的傳授，對于臨床思維能力的培養(yǎng)甚是不足，因而造就了一大批高分低能型學生，這些學生在就業(yè)后，不能夠很好地適應醫(yī)院的工作環(huán)境，不能很好地運用所學知識解決工作中遇到的問題，不能夠及時地更新知識，缺乏主動學習的積極性，從而不利于個人、科室以及醫(yī)院的發(fā)展。因此，為全面提高教學質量，提高學生的綜合素質，必須重視臨床醫(yī)學教學方式的改革。

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1循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫(yī)學。是20世紀90年代初發(fā)展起來的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經成為世界醫(yī)學領域關注的新熱點。循證醫(yī)學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫(yī)生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎。要想順利地推進循證醫(yī)學實踐，必須注重知識管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統(tǒng)化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫(yī)護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫(yī)生在每天的日常醫(yī)療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫(yī)學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫(yī)生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫(yī)生的臨床醫(yī)學知識等。醫(yī)生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。

循證醫(yī)學實踐中強調醫(yī)療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫(yī)學或臨床醫(yī)學研究都可以被視為循證醫(yī)學的證據。應用于循證醫(yī)學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規(guī)的統(tǒng)編教材及專業(yè)學術期刊是循證醫(yī)學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫(yī)生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫(yī)學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫(yī)學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫(yī)學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫(yī)生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫(yī)患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態(tài)，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫(yī)學證據。正確的醫(yī)療決策離不開醫(yī)生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、做正確的醫(yī)療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫(yī)療失誤中學到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫(yī)學實踐需要臨床醫(yī)生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫(yī)療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫(yī)學教育

為了更好地推進循證醫(yī)學實踐，醫(yī)院應該為醫(yī)生提供系統(tǒng)循證醫(yī)學教育的機會，培養(yǎng)醫(yī)生存循證醫(yī)學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫(yī)生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫(yī)療行業(yè)現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫(yī)院來講，隱性知識是醫(yī)院知識的主體，是保證醫(yī)院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫(yī)院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫(yī)院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫(yī)生進行知識交流與創(chuàng)新，激發(fā)他們的表達欲望和表達能力。而醫(yī)生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創(chuàng)造的過程中不斷提高循證醫(yī)學實踐能力。

3-3創(chuàng)造知識管理的環(huán)境

對于要引入循證醫(yī)學實踐的醫(yī)院來講，應該有完善的網絡環(huán)境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫(yī)生的知識交流創(chuàng)造機會。構建學術梯隊，在日常醫(yī)療工作中使經驗豐富的醫(yī)生與年輕醫(yī)生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫(yī)院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫(yī)院內部學術交流的空間，為臨床醫(yī)生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫(yī)生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構建學習型醫(yī)院文化

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目前，在國內外臨床醫(yī)學專業(yè)的教學工作中，Problem-BasedLearning(PBL)作為美國Barrowa教授首創(chuàng)的一種教學模式，得到了國際醫(yī)學教育界的普遍認同。在我國PBL教學模式通常被直譯為“以問題為基礎的學習”，即讓醫(yī)學專業(yè)的學生在學習過程中，始終堅持發(fā)現、分析、解決問題的理念，進而逐漸掌握豐富的理論知識和臨床操作能力，更好地適應實際工作對于高素質、探索型醫(yī)學人才的需求。在普外科教學中，循證醫(yī)學思維是學生應具備的基本素質之一，而PBL教學模式的記憶深刻、啟發(fā)創(chuàng)新的作用則是不容忽視的。

1、普外科教學中PBL教學模式的實施

1.1 PBL教學模式的優(yōu)勢和不足

在普外科教學中應用的PBL教學是一種以以問題為基礎的教學模式，與傳統(tǒng)的普外科帶教模式相比，PBL教學模式更具科學性、合理性，對于教學質量的提高具有重要的作用。普外科教學中對于學生學習積極性和研究性的要求較高，PBL教學模式的應用則客觀起到了促進學生分析問題、解決問題能力的積累和增長，并且有效鍛煉了學生在學習過程中的溝通、交流及協(xié)作能力。

雖然在普外科教學中應用PBL教學模式具有較多的優(yōu)勢，但是作為醫(yī)學教育工作者仍要堅持客觀、公正的態(tài)度對其進行評價。根據我國高等醫(yī)學院校現階段軟件及硬件設施的建設現狀，尚難以全面滿足教學工作的實際需要。同時，由于我國普外科教學中應用PBL教學模式的時間相對較短，尚未形成科學、完整的教學理念和模式，難以保證學生在學習中獲得充足的學習時間。

1.2 PBL教學模式的具體實施過程

在普外科的實際教學工作中，教師在應用PBL教學模式使首先要根據專業(yè)的特點合理進行教學內容及課時的設置，課前及課堂上提出的研究性課題要符合學生的接受和理解能力。在提出相應的討論問題之后，教師要引導學生通過網絡、參考期刊、文獻、資料等進行解答，并且加強學生之間的交流和互動。在經過提出問題、分析問題等環(huán)節(jié)后，教師和學生一起進行課堂點評和討論，加深理學生的解和記憶，逐步達到鍛煉學生臨床思維能力和邏輯性的效果。

2、普外科PBL教學中培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維的策略

在普外科PBL教學中，循證醫(yī)學思維培養(yǎng)的重點就是要讓學生在不斷的發(fā)現問題、分析問題、解決問題的過程中，進而提高學生處理和解決臨床實際問題的能力。在PBL教學模式中，教師要嚴格按照教學計劃進行具體教學工作，進而培養(yǎng)學生應用循證醫(yī)學思維的習慣，并在臨床實踐中具備正確應用循證醫(yī)學的思維。

2.1 提出臨床問題

隨著現代醫(yī)學科學的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，普外科臨床中面臨的疾病日趨復雜，需要解決的臨床問題越來越多。普外科在讀學生作為未來的臨床主治醫(yī)師，教師在教學中要結合臨床資料和經驗，引導學生主動發(fā)現普外科常見的疾病病因、診斷方法、治療手段、患者的經濟情況及治療效果等方面的問題，并且通過自身的思索，尋求到較為理想的解決途徑和方法。 2.2 收集證據

PBL教學模式在普外科教學的應用中，學生循證醫(yī)學思維培養(yǎng)的關鍵是通過自己的努力去尋求解決問題的證據，學生的循證醫(yī)學思維并不是完全建立在理論知識基礎之上的，更多的是要堅持尊重臨床實踐的具體需求。同時，在學生收集證據的過程中，教師要充分發(fā)揮引導作用，即對于學生收集的證據進行綜合評價與分析，使學生認識到證據的真實性、可靠性對于臨床實踐的重要性。

2.3 實施證據

普外科教學于臨床實踐是密不可分的，也是檢驗教學效果的重要標準。PBL教學模式應用中，學校及教師要為學生提供較多的循證醫(yī)學訓練機會。普外科臨床實踐中應以采取分組訓練為主的模式，各組學生在帶教教師的指導下，提出與普外科相關的臨床醫(yī)學問題，按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢分析以及判斷，對照書本知識提出了自己的見解，通過循證醫(yī)學知識的訓練，使學生初步掌握了主動、積極、高效的臨床思維方法。

3、討論

在現代高等醫(yī)學院校的普外科教學工作中，PBL教學模式以臨床問題為基礎，并且堅持學生的主體地位，教師通過開展啟發(fā)式教育，從而達到激發(fā)學生學習動力，并引導學生自主進行學習的是一種培養(yǎng)方式。從醫(yī)學專業(yè)的教育角度而言，循證醫(yī)學作為一種先進、科學的思維方法，其強調以臨床知識和經驗為基礎，以最佳證據為指導進行臨床實踐和醫(yī)學決策。在傳統(tǒng)的普外科帶教模式中，學生的思維模式被局限在一個相對狹小的空間內，學生的主體地位難以得到足夠的重視，進而導致培養(yǎng)出的學生多具備較高的理論水平，但是循證醫(yī)學思維的發(fā)展難以令人滿意。