緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇新生兒nec護(hù)理診斷及措施范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

護(hù)理

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(nec)是一種嚴(yán)重威脅新生兒的胃腸疾病。臨床上以腹脹、嘔吐、便血為三大主要癥狀，是新生兒尤其是未成熟兒早期死亡的重要原因，國外報道目前死亡率為存活新生兒的0.5％。2000年3月-2007年5月，我院共接治新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎47例，經(jīng)精心治療及護(hù)理，取得了理想的效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

我科2000年3月～2007年5月共收治NEC患兒47例，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男25例，女22例；胎齡

臨床治療：47例確診后即給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、糾正酸堿平衡紊亂及水電解質(zhì)紊亂，對癥治療，并積極給予抗生素抗感染。

臨床療效：47例患兒治愈42例，平均住院15±0.8天，2例自動出院，腸穿孔3例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例死亡。

護(hù)理

一般觀察：觀察患兒神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。是否有呼吸暫停、心律減慢、煩躁不安、抽搐等。同時還應(yīng)密切觀察有無脫水的表現(xiàn)，皮膚顏色、彈性、前囟凹陷的程度及尿量的改變等。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)是否有手術(shù)指征，如氣腹或門靜脈積氣，腹壁紅腫，腹腔穿刺液為血性或淺褐色，有腹膜炎表現(xiàn)，大量便血，完全性腸梗阻，腹部有腫物，休克或明顯的酸中毒表現(xiàn)，合并彌漫性血管內(nèi)凝血。

嘔吐物的觀察：嘔吐物的顏色是否為鮮紅色、咖啡色、黃色、草綠色、白色黏液，嘔吐物的量，并留取標(biāo)本及時送檢，發(fā)現(xiàn)問題及時報告處理。

大便的性狀的觀察：大便的次數(shù)、量、性狀、顏色、黏稠度等，是否為水樣便、墨綠色便、鮮紅色便，黏液血便、黑便或果醬樣血便，有無壞死脫落的腸黏膜，及時標(biāo)本送檢以明確病情變化。

腹脹程度的觀察：每日定時測量腹圍并記錄。觀察腹脹的程度，如腹脹如鼓、稍腹脹，腹壁張力是增高還是腹軟，嚴(yán)重者腹壁可出現(xiàn)紅斑及板結(jié)。腹部觸診有壓痛感、腹壁肌張力高有捻發(fā)感。肛管排氣對減輕腹脹效果不明顯，而胃腸減壓具有明顯減輕腹脹的作用。

飲食的護(hù)理：必須絕對禁食、禁飲，一般禁食8―12天，輕癥禁食5―6天，病情重時需禁食10～15天或更長。待患兒無嘔吐、腹脹消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰性、有覓食反射，臨床狀況好轉(zhuǎn)后開始恢復(fù)飲食。一般先進(jìn)食或鼻飼5％葡萄糖水，觀察無嘔吐、腹脹、胃潴留等異常后，再改為1：1稀釋的牛奶，逐漸過渡刊全牛奶，量由少到多。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)潴留量超過2ml，則停喂1次。在恢復(fù)喂養(yǎng)過程中，如患兒再次腹脹及嘔吐，需再次禁食。不可開奶過早或增奶過快，否則易復(fù)發(fā)甚至病情惡化。

胃腸減壓的護(hù)理：NEC一旦確診即同時進(jìn)行胃腸減壓。新生兒胃腸減壓的方法，一般根據(jù)腹脹的情況間斷抽吸，如用負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓為30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，應(yīng)用負(fù)壓吸引時注意調(diào)節(jié)，防止吸力過小無效，吸力過大造成損傷。保持引流管通暢，每2小時用生理鹽水沖管1次，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，正確記錄引流液的總量，以供分析病情、計算液量作參考。通過插胃管持續(xù)胃腸減壓，不但可改善腸壁血液供應(yīng)，減輕腹脹、嘔吐，防止嘔吐引起的窒息。還可減輕胃腸蠕動，減少胃腸出血，并提供了鼻飼牛奶的途徑。

藥物輸入的護(hù)理：NEC患兒進(jìn)食期間完全依賴全靜脈營養(yǎng)，每天根據(jù)補(bǔ)液總量合理安排補(bǔ)液順序、速度，同時兼顧抗生素的滴入，以保證抗生素達(dá)到有效濃度，使其即達(dá)到治療目的又能將全部液體均勻輸入，液體輸入過程中，要嚴(yán)格無菌操作，熟練穿刺技術(shù)，防止藥液外滲，控制好輸液速度，防止靜脈炎的發(fā)生，密切觀察穿刺部位皮膚有無紅腫、液體外滲等，以便及時更換穿刺部位。

口腔的護(hù)理：NEC患兒因禁食而口唇干燥，每日用生理鹽水或50％蘇打水做口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌的滋生，口唇涂碘甘油。如合并鵝口瘡發(fā)生，則可在使用蘇打水口腔護(hù)理的同時可局部外涂制霉菌素。50萬U/日，3次/日。

皮膚的護(hù)理：每天用溫水清洗患兒的頸部、腋窩、會陰，大便后及時清洗臀部。涂鞣酸軟膏，預(yù)防紅臀的發(fā)生，被服柔軟，尿布經(jīng)高壓滅菌后使用。

篇（2）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒嚴(yán)重的消化道疾病,是由于新生兒窒息、休克、細(xì)菌感染、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫鸬哪c道炎癥,臨床上以腹脹、嘔吐、便血、為主要表現(xiàn),腹部平片以腸道充氣、腸壁囊樣積氣為特點(diǎn),嚴(yán)重者甚至壞死、穿孔,隨著對該病的認(rèn)識的加深和護(hù)理,死亡率有所下降,我科從2008年----2011年3月共收治19例,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:

1 臨床資料

我科從2008年----2011年3月共收治19例,均符合《實(shí)用兒科學(xué)》NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)。[1]其中男性12例,女性7例。胎齡

2 臨床觀察要點(diǎn)

2.1一般觀察 面色、神志、體溫、呼吸、血壓的變化,特別是呼吸及外周皮膚花紋及肢端冰冷、體溫不升、呼吸暫停、心率減慢等。

2.2密切觀察嘔吐的情況 嘔吐物的顏色、為鮮紅色、咖啡樣色、白色粘液、膽汁,嘔吐量增多還是減少。

2.3注意腹脹的變化 觀察腹脹的程度,如腹脹如鼓、稍腹脹、腹壁張力是增高還是腹軟,嚴(yán)重者腹壁可出現(xiàn)紅斑及板結(jié)。腹部可觸診有壓痛感、腹壁肌張力高有念發(fā)感。胃腸減壓對腹脹減輕的作用。

2.4大便的改變 觀察的顏色,如大便果醬色、墨綠色、無鮮紅色。大便的次數(shù)等。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1一般護(hù)理 口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、體溫護(hù)理等按新生兒的一般護(hù)理常規(guī)。

3.2胃腸減壓 主要目的改善腸壁血液供應(yīng),減輕腹脹,防止嘔吐物引起的窒息。保證引流管通暢,各連接處準(zhǔn)確,裝置密閉,壓力保持在正常范圍。注意觀察引流顏色,如咖啡色、鮮紅色、膽汁等,引流液的量,是進(jìn)行性的胃內(nèi)容增多還是逐漸減少。每日膈1-2小時捏擠引流管避免出現(xiàn)阻塞和扭曲,每24小時更換引流瓶一次,每周更換胃管一次。

3.3預(yù)防感染 接觸嬰兒時要洗手干凈,每天用500Mg/L的含氯消毒劑拖的板一次,做好保護(hù)性隔離,拒接床邊探視。

3.4新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒因禁食而使口腔干燥,容易引起口腔感染,每日用生理鹽水或50%的碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理。

3.5皮膚護(hù)理 每天用溫水清洗患兒的頸部、腋窩、會陰、,大便后及時清洗臀部,預(yù)防紅臀的發(fā)生。注意保暖,室溫保持在22℃--24℃之間,濕度在55%-65%之間。

3.6液體療法 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,由于禁食,嘔吐等引起脫水、酸堿平衡紊亂及貧血,要建立有效的靜脈通道,維持水電解質(zhì)平衡和禁食期間營養(yǎng)的補(bǔ)充,一般用微量注射泵控制輸液速度,防止發(fā)生肺水腫、心衰。應(yīng)用高靜脈營養(yǎng)時,要經(jīng)常觀察局部穿刺部位的情況,防止藥液滲出引起局部組織壞死。注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化。有無四肢肌張力降低、抽搐、等低鉀、低鈣、低鎂的表現(xiàn)。

3.7準(zhǔn)確記錄24小時出入量 出量包括嘔吐物、排泄物、大小便量、胃腸減壓量,入量包括靜脈輸入量、母乳、或牛奶等。

3.8新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎必須嚴(yán)格禁食,輕者禁食7天,重者禁食7-14天。臨床癥狀消失、無嘔吐、無腹脹、大便隱血陰性、x線腹部平片腸道恢復(fù)可進(jìn)食,其原則是從少到多,一般以母乳喂養(yǎng)為主,如沒有吸吮力或吸吮弱進(jìn)行鼻飼母乳,喂奶量根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)節(jié),殘奶量為喂奶量的1/3時,停喂奶一次。沒有母乳的進(jìn)行奶粉喂養(yǎng),按容積1:4計算配成全奶。喂食后注意觀察嘔吐、腹脹、便血情況等。

3.9神闕貼敷藥治療,中醫(yī)認(rèn)為“通則不痛,痛則不通”痛是一種於癥,神闕穴為經(jīng)脈之中樞,可通過經(jīng)血上下、內(nèi)外、五臟六腑,藥物敷臍后可通過血運(yùn)行而達(dá)到病所,使人體陰陽調(diào)和,氣血通暢進(jìn)而調(diào)整臟腑的功能。[2]貼敷部位為臍部,每4小時更換一次,貼敷期間注意觀察局部皮膚情況,有無發(fā)紅、腫脹等。

篇（3）

由于新生兒時期消化系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)及生后環(huán)境溫度、營養(yǎng)攝入、喂養(yǎng)方式、代謝排泄等變化，加之疾病因索的影響，使新生兒特別是旱產(chǎn)兒容易發(fā)生嘔吐，而嘔吐物嗆入氣道引起窒息和吸入性肺炎，也易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。新生兒嘔吐是一種常見的臨床現(xiàn)象，可由多種原因引起，大多為生理性，一般無嚴(yán)重后果，但如觀察不及時，護(hù)理不當(dāng)可影響生長發(fā)育，或延誤疾病治療，甚至可因嘔吐導(dǎo)致窒息死亡，因此分析嘔吐原因，及時進(jìn)行護(hù)理對新生兒的健康成長尤為重要。

1護(hù)理體會

保持患兒安靜，盡量防止誘發(fā)嘔吐；采用上半身抬高取右側(cè)臥位，頭部偏向右側(cè)，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎；詳細(xì)詢問病史，如生產(chǎn)史、喂養(yǎng)方式、用藥史，嘔吐物量、性質(zhì)、顏色、次數(shù)，伴隨癥狀、大小便情況及精神狀態(tài)，協(xié)助查找病因；嚴(yán)密觀察有無生命體征改變，記錄出入水量，觀察有無脫水癥狀及電解質(zhì)改變

2原因分析與護(hù)理

2.1喂養(yǎng)不當(dāng)

吃奶后臥位不當(dāng)，如頭低腳高位或者過量翻動，可引起新生兒嘔吐。哺乳時含接不正確，哭鬧后哺乳，人工喂養(yǎng)時奶液未充滿等原因，使新生兒吃奶的同時吞入大量的空氣，吃奶后可因活動用力在較短的時間內(nèi)，出現(xiàn)噴射性嘔吐。因此，在喂養(yǎng)新生兒時，應(yīng)耐心細(xì)致地指導(dǎo)患兒家長正確的喂奶方法，如喂奶時應(yīng)把新生兒抱起，斜臥于喂哺者的懷中，或取頭高腳低右側(cè)臥位哺乳。合理正確地喂養(yǎng)及臥位，在避免新生兒嘔吐中至關(guān)重要。讓新生兒正確含接，即含住大部分乳暈，人工喂養(yǎng)時，奶瓶置斜位，乳液充滿，以免吞入空氣，每次吸吮約20min左右，30~60ml為宜。喂畢，輕輕豎抱新生兒，拍其背部至打嗝，這樣排出胃內(nèi)空氣后，便于奶液在胃內(nèi)流動，并順利排入腸道。指導(dǎo)母親進(jìn)行正確的喂養(yǎng)，糾正不當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式。喂養(yǎng)后不宜立即平臥或過旱翻動小兒。對凹陷者應(yīng)指導(dǎo)母親進(jìn)行糾正。因喂養(yǎng)不當(dāng)引起嘔吐的患兒，經(jīng)過糾正喂養(yǎng)方式，都可很快治愈。

2.2幽門痙攣

由于新生兒自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，易引起幽門功能暫時性失調(diào)，造成幽門肌肉的緊張痙攣，喂奶后出現(xiàn)噴射性嘔吐，吐出大量的奶汁及奶凝塊。新生兒胃容量小，呈水平位，責(zé)門括約肌發(fā)育較差，肌張力弱，而幽門括約肌發(fā)育良好，肌張力強(qiáng)，控制力差，食后常發(fā)生胃食管返流。因此，為避免幽門痙攣引起新生兒嘔吐，我們盡量做到細(xì)心、耐心、定時定量，喂奶前避免患兒過分哭鬧，以防止吞入過量的空氣。人工喂養(yǎng)牛奶的溫度要適中，不宜過熱過冷，喂奶的速度不宜過快，一次喂奶量不宜過多。喂奶前15~20min可滴服1：1000阿托品2~3滴以解除幽門痙攣，吃奶后將頭抬高15°~20°，使原來的水平胃向下垂，便于奶液通過幽門進(jìn)入十二指腸。

2.3消化道畸形

仔細(xì)觀察喂乳與嘔吐的關(guān)系，如是否每次喂乳后均出現(xiàn)嘔吐，是否伴有紫紺，喂后出現(xiàn)嘔吐的時間，呼吸困難等情況為醫(yī)生早期明確診斷提供依據(jù)。

2.4各種嚴(yán)重感染

腸道道感染性疾病應(yīng)及早應(yīng)用抗生索控制感染，腸道感染極易合井水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)仔細(xì)觀察有無皮膚干燥、前鹵凹陷、皮膚彈性降低及尿量減少等脫水癥狀。及時向醫(yī)生匯報進(jìn)行治療。胎兒在母體中無法通過胎盤獲得母體中的分泌型免疫球蛋白，即lgA、IgM，因此新生兒易患呼吸道及消化道的感染性疾病，對重癥腸道感染的患兒，如：肺炎、敗血癥、腦膜炎等應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及原發(fā)病癥狀有無加重等情況，并及時向醫(yī)生匯報病情，以便采取有效的治療措施。。如治療不及時，可引發(fā)DIC以及NEC，常因嚴(yán)重感染造成中毒性嘔吐。由于凝血機(jī)制的破壞，使血管壁的通透性增強(qiáng)，引起新生兒胃腸黏膜出血，此時嘔吐物可為咖啡色或血性液體。患兒常伴有神志萎靡、拒奶、發(fā)熱、水樣粘液稀便，甚至為赤豆湯樣血水便，且有特殊臭味。因反應(yīng)差，嘔吐時易被嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息及呼吸暫停，危急患兒生命，此外，吸入嘔吐物還可加重或激發(fā)呼吸道感染。因此，積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、控制感染及呼吸道管理，如嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)確及時給藥、及時清理口腔及呼吸道分泌物，配合醫(yī)生及早查明嘔吐原因，給予正確的治療與護(hù)理，無疑是搶救成功的重要保證。

2.5食管閉鎖，先天性巨結(jié)腸、直腸畸形等外科疾病

此類疾病所引起的新生兒嘔吐，嘔吐物多為黃色液體或膽汁樣液體，常伴有排便困難、腹脹等，并逐漸加重，不能自行緩解，給予持續(xù)胃腸減壓，可有助于防止胃、食道反流引起的嘔吐。

2.6羊水吞入過多

分娩過程中胎兒吞入羊水過多或者吞入被胎糞污染或混有母血的羊水，刺激胃薪膜使胃液分泌亢進(jìn)，從而引起頻繁嘔吐，吐出清水、勃液或帶少量血性液體，因此，這就要求助產(chǎn)士在助產(chǎn)過程中，防止胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒娩出時及時清理口鼻腔內(nèi)的羊水，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒需用低壓吸引器吸凈羊水，以防止羊水過多地進(jìn)入胃內(nèi)而致嘔吐。新生兒吞入羊水過多，污染的羊水或產(chǎn)道中的血液及黏液可刺激胃黏膜引起嘔吐，給1%碳酸氫鈉液洗胃，1~2次即可治愈。羊水11度以上污染常規(guī)給吸痰以減少胎糞對胃赫膜的刺激。早開奶、早吸吮，新生兒因吸吮及吞咽動作，刺激胃腸平滑肌順行蠕動，盡早使胃內(nèi)容物排入腸道，也是避免新生兒嘔吐的方法之一。如反復(fù)嘔吐，可給予1%的溫碳酸氫鈉溶液或溫生理鹽水洗胃。注意胃管固定牢固，頭偏向一側(cè)，每次灌入量10~15m1，注入后，等量或大于注入量回抽，反復(fù)

4~5次，直到抽出液清澈為止[4]。抽出不暢時可輕輕轉(zhuǎn)動胃管或用手按摩胃院部以促進(jìn)洗胃液流出，拔管時反折胃管末端快速拔出，防止洗胃液體流入氣道。洗胃后暫禁飲食，密切觀察病情變化。我們的體會是對重度新生兒窒息患兒生后即使沒有出現(xiàn)嘔吐，也應(yīng)及旱洗胃，通過對比觀察，生后即介洗胃者，嘔吐的發(fā)生率明顯降低。可以明顯減少嘔吐物嗆入氣道引起窒息或吸入性肺炎的發(fā)生。

2.7其他遺傳代謝病

如一些較少見的遺傳代謝病也可引起新生兒頻繁嘔吐，如先天氨基酸代謝異常等，此類疾病多有家族史，且可能同時有外貌異常，身上有特殊氣味，部分伴有行為異常和抽搐等，指導(dǎo)和幫助患兒家長制定周密的系統(tǒng)的治療及飲食計劃，給予低苯丙氨酸奶加適量母乳喂養(yǎng)，可減輕或避免嘔吐及殘障。

綜上所述，引起新生兒嘔吐的原因比較復(fù)雜，密切觀察新生兒嘔吐的原因及嘔吐物的性狀，常提示一些疾病特有的性質(zhì)，為醫(yī)療診斷提供依據(jù)，針對不同原因引起的新生兒嘔吐，采取不同的護(hù)理方式，為預(yù)防新生兒嘔吐、避免新生兒嘔吐引起的并發(fā)癥，有其重要的臨床意義。

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篇（4）

[中圖分類號] R722.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟異常。若不能及時診斷和治療，常可誘發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致住院時間延長，是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的主要原因之一[1-2]。內(nèi)科保守治療PDA對低出生體重早產(chǎn)兒效果差，且存在諸多禁忌。近年來，隨著早產(chǎn)兒麻醉、圍術(shù)期管理的進(jìn)步，生后早期手術(shù)治療早產(chǎn)兒PDA的優(yōu)勢逐漸得到人們的認(rèn)可。本文探討早產(chǎn)兒PDA外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手術(shù)治療的全部PDA早產(chǎn)兒。研究期間共19例PDA早產(chǎn)兒接受外科手術(shù)治療，其中男8例，女11例；雙胞胎患兒6例；日齡5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎齡27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生體重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂養(yǎng)困難6例，不能離氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，顱內(nèi)出血5例，卵圓孔未閉17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒心前區(qū)可聞及收縮期雜音，術(shù)前行心臟超聲檢查并明確為影響血流動力學(xué)的PDA[3]，除外動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病。

1.2 保守治療及術(shù)前情況

所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術(shù)前超聲動脈導(dǎo)管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關(guān)閉2次均失敗7例，術(shù)前行機(jī)械通氣治療8例，5例合并RDS均予肺表面活性物質(zhì)治療。心力衰竭病例均予給氧、洋地黃強(qiáng)心、呋塞米利尿、控制液體量。有感染證據(jù)的患兒均予抗感染治療。

1.3 方法

1.3.1 超聲診斷影響血流動力學(xué)的PDA標(biāo)準(zhǔn)[3]①證實(shí)左向右分流；②左心房與主動脈根部比值（LA/AO）>1.3；③導(dǎo)管直徑>1.5 mm；④心室舒張期主動脈存在雙向雙期分流。

1.3.2 手術(shù)指征對有明顯合并癥或撤機(jī)困難的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即手術(shù)治療。對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)的患兒，口服布洛芬2個療程無效即采取手術(shù)治療。對有布洛芬保守治療禁忌證的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即直接手術(shù)治療。

1.3.3 手術(shù)治療方法手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，采用氣管插管、靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中保溫、導(dǎo)尿、監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。右側(cè)臥位，左后外側(cè)聽診三角小切口[4]，經(jīng)第4肋間，采用胸膜外途徑剝離壁層胸膜，顯露分離動脈導(dǎo)管，避開喉返神經(jīng)，游離導(dǎo)管，試阻斷，觀察下肢動脈有創(chuàng)血壓變化。予10號絲線兩道不同平面結(jié)扎動脈導(dǎo)管，或結(jié)扎1道，同時鈦夾夾閉1道。膨肺后關(guān)胸，不留置引流管。合并卵圓孔未閉者不予處置。

1.4 隨訪

患兒出院后1、3、6、12個月門診復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

手術(shù)時間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術(shù)中均未輸血。其中4例剝離胸膜過程中胸膜破損改經(jīng)胸膜腔途徑，可見患兒患側(cè)肺充血嚴(yán)重，順應(yīng)性差，呈暗紅色。術(shù)中測量患兒導(dǎo)管直徑6~14 mm，均大于主動脈直徑的1/2，大部分接近主動脈直徑；導(dǎo)管均為短管型或漏斗型，與主動脈弓成銳角。術(shù)畢留置胸膜外細(xì)引流管5例，其中1例分離導(dǎo)管時誤切開心包。胸腔內(nèi)引流管3例，近期手術(shù)的11例患兒關(guān)胸前檢查胸腔內(nèi)或胸膜外無明顯出血及滲出，直接關(guān)胸，未置引流。術(shù)后明顯聲音嘶啞1例，隨診6個月恢復(fù)。19例患兒均無乳糜胸，喂養(yǎng)明顯改善。1例患兒術(shù)后當(dāng)日發(fā)生室上性心動過速，予冷水刺激后緩解。所有患兒術(shù)后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。2例患兒術(shù)后早期心前區(qū)可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，逐漸減弱，2 d后消失。術(shù)后患兒均行機(jī)械通氣，時間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機(jī)后均于3 d內(nèi)離氧。術(shù)后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患兒于術(shù)后3 d行胸腔及胸壁切口下超聲檢查均未見積液征象。對于患兒術(shù)前存在的合并癥，術(shù)后繼續(xù)給予綜合治療，均治愈。術(shù)后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術(shù)中、術(shù)后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪均超過3個月。1例早期患兒手術(shù)時間較晚，術(shù)前因肺炎、心力衰竭、肺出血機(jī)械通氣18 d，術(shù)后機(jī)械通氣10 d，出院后發(fā)現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，反復(fù)因呼吸道感染入院，現(xiàn)生后6個月，仍在隨訪中。其余病例均恢復(fù)良好。

3 討論

PDA是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，每2500~5000名足月兒中有1例PDA，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率明顯增高，且胎齡越小、出生體重越低，PDA發(fā)生率越高。體重

目前，對PDA早產(chǎn)兒的具體手術(shù)適應(yīng)證仍無統(tǒng)一認(rèn)識[10]。臨床發(fā)現(xiàn)出生體重越低的早產(chǎn)兒對非甾體類抗炎藥的反應(yīng)越差，且藥物的禁忌證和并發(fā)癥越高[11]，這類患兒更應(yīng)該選擇早期手術(shù)治療。另外，朱燕林等[12]報道非甾體抗炎藥對于較大的PDA閉合成功率較低，提出較大的PDA或合并分流性疾病為手術(shù)治療的另一指征。超聲是確診PDA的手段，對是否需要手術(shù)也具有重要指導(dǎo)價值。手術(shù)前必須行超聲檢查除外動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，還應(yīng)明確導(dǎo)管的直徑和長度，評估手術(shù)風(fēng)險，除外罕見的窗型PDA。超聲顯示動脈導(dǎo)管直徑達(dá)到主動脈根部直徑的1/2以上者，均有明顯的血流動力學(xué)改變，需關(guān)閉導(dǎo)管。超聲顯示左心系統(tǒng)增大也是PDA分流量大的證據(jù)。還有人[3]提出有血流動力學(xué)影響的PDA即癥狀性PDA概念，認(rèn)為這類患兒需要關(guān)閉導(dǎo)管，但這是否也是PDA早產(chǎn)兒手術(shù)治療的指征還有待進(jìn)一步明確。

超聲改變還應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征及胸片改變。對于合并肺出血、NEC、RDS等嚴(yán)重合并癥及呼吸機(jī)撤離困難等嚴(yán)重病例應(yīng)視為絕對手術(shù)指征，應(yīng)盡早考慮直接手術(shù)。對此類患兒開始手術(shù)時間較晚，導(dǎo)致肺充血時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后撤機(jī)時間均達(dá)到1周以上，其中1例隨訪發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。近期對此類患兒早期給予手術(shù)治療，術(shù)后均于3 d左右撤機(jī)，隨訪恢復(fù)良好，證明早期結(jié)扎PDA后可以顯著縮短患兒呼吸機(jī)支持時間，與文獻(xiàn)報道一致[13]。車成日等[11]研究顯示，PDA早產(chǎn)兒治療方針改為不使用消炎痛而直接行早期結(jié)扎術(shù)后尚未出現(xiàn)死亡病例，而此前的病死率高達(dá)30.7%。充分顯示了早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。對于沒有明顯合并癥的PDA早產(chǎn)兒手術(shù)指征需綜合分析。臨床有充血性心功能不全的表現(xiàn)，心臟雜音明顯，尤其為連續(xù)性雜音，胸片有心臟增大，肺血多的證據(jù)，充分說明PDA對循環(huán)影響大。而以上表現(xiàn)不明顯的PDA早產(chǎn)兒如果有喂養(yǎng)困難、體重不增或增長緩慢、不能離氧或尿少、腎功能異常等其他體循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，且存在明顯的收縮期雜音時，亦提示PDA分流量大。這些患兒均應(yīng)盡早關(guān)閉導(dǎo)管，藥物無效或禁忌即可考慮手術(shù)。由于早產(chǎn)兒本身就容易存在呼吸不規(guī)律，甚至呼吸暫停，撤機(jī)后較長時間不能離氧，出現(xiàn)喂養(yǎng)困難等癥狀，如果超聲顯示動脈導(dǎo)管不粗（≤2 mm），兩者之間的相關(guān)性較難把握。此類患兒既往不采取措施關(guān)閉導(dǎo)管，也多能恢復(fù)，但住院時間長，費(fèi)用高，長期隨訪慢性肺疾病和腦損傷等情況發(fā)生較多。本組病例中對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)，但有喂養(yǎng)困難，不能離氧等臨床癥狀的患兒，如果藥物治療不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管，均采取手術(shù)治療。術(shù)中結(jié)扎導(dǎo)管后下肢有創(chuàng)動脈血壓均升高5~10 mm Hg，術(shù)后均很快離氧，喂養(yǎng)明顯改善，體重增長明顯加快，證明結(jié)扎是有益的。但目前尚缺乏長期對照隨訪的科學(xué)研究。而對于無明顯臨床癥狀、體征的早產(chǎn)兒可不必早期手術(shù)，應(yīng)定期隨訪評估，期待自愈的可能或一定年齡后行介入治療更好。

早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后情況多不穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大的風(fēng)險。在一些大的醫(yī)學(xué)中心，床邊手術(shù)已經(jīng)形成常規(guī)[14-16]。基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)室條件相對不足，床邊手術(shù)對麻醉要求又更高，而手術(shù)室設(shè)備更完備，對各種情況應(yīng)對更充分，最好選擇在手術(shù)室手術(shù)。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)問題和保溫不夠。本組早期病例，由于經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室聽診心音均非常微弱，末梢涼，循環(huán)差。之后的病例均予加強(qiáng)強(qiáng)心、支持、保溫、對癥后均較平穩(wěn)。所以，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時間不長，在充分生命支持的情況下，到手術(shù)室手術(shù)是安全的。總之，具體手術(shù)地點(diǎn)還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件選擇，而床邊手術(shù)應(yīng)該是追求的目標(biāo)。

手術(shù)中要監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓，早產(chǎn)兒結(jié)扎PDA前多有體循環(huán)低血壓，酌情給予多巴胺靜脈泵入，維持動脈收縮壓40 mm Hg左右，早產(chǎn)兒受體缺乏，多巴胺劑量偏大，一般10~20 μg/（kg?min）。受麻醉深度和手術(shù)操作的影響，個別患兒結(jié)扎前可能血壓偏高，結(jié)扎時應(yīng)適度控制性降壓，保證收縮壓低于60 mm Hg，避免導(dǎo)管結(jié)扎破裂。結(jié)扎前可試阻斷PDA，避免誤結(jié)扎降主動脈或結(jié)扎體、肺循環(huán)依賴的動脈導(dǎo)管。圍術(shù)期要注意保暖，避免寒冷損傷。對極低體重早產(chǎn)兒盡量手控呼吸來滿足適宜通氣。手術(shù)操作牽拉、壓迫肺組織及大血管時要密切觀察血壓、心率和血氧變化，有異常應(yīng)及時暫停操作，并給予相應(yīng)處置。

對于接近主動脈根部直徑的粗大的PDA，可不直接游離導(dǎo)管，采用直角鉗先將10號線從導(dǎo)管上隱窩由內(nèi)向外繞過降主動脈后面牽出，再將其繞過降主動脈后面從導(dǎo)管的下隱窩送回，完成對導(dǎo)管的環(huán)套。而對于大多數(shù)情況緊貼降主動脈游離，盡量保留導(dǎo)管表面組織，直接游離動脈導(dǎo)管是安全的。分離導(dǎo)管上、下隱窩時盡量避免使用電刀，可以最大限度地防止對喉返神經(jīng)的損傷。如果導(dǎo)管足夠長，應(yīng)盡量2道線不同平面結(jié)扎。對導(dǎo)管較短的患兒，可以單純結(jié)扎1道后，再于降主動脈側(cè)予鈦夾夾閉，但存在夾閉不完全的可能。結(jié)扎時要保持水平、逐漸用力，禁忌向上提拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管扭曲，產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致破裂大出血。

本組患兒早期均經(jīng)胸腔手術(shù)，術(shù)后均放置胸腔引流管。后期改經(jīng)后外側(cè)胸膜外途徑，不放置引流，手術(shù)時間縮短，術(shù)中無明顯出血，對肺功能影響小，減少患兒痛苦，恢復(fù)快，術(shù)后護(hù)理更方便。常規(guī)術(shù)后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超聲，均未見積液征象。

本組資料顯示對早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)者，早期外科手術(shù)治療是安全有效的治療方法。對于臨床病情危重的患兒，應(yīng)盡早且應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。對于有臨床癥狀但病情相對平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，可以先試行藥物關(guān)閉，如無效或存在藥物應(yīng)用禁忌，也應(yīng)盡早手術(shù)，有利于縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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