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隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入推進,公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大,資產(chǎn)資金管理日益復雜,公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn),成本管控在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何建立成本管控體系,促進醫(yī)院良性發(fā)展,對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意義重大。

一、研究背景

2021年,國務院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求公立醫(yī)院健全運營管理體系,對成本支出進行監(jiān)測評價,提高效率,節(jié)約費用。國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號）要求公立醫(yī)院以全成本管理和績效管理為工具,對醫(yī)院內(nèi)部人、財、物等核心資源進行科學配置。國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2022〕72號）提出,重點圍繞成本管理、運營管理等薄弱環(huán)節(jié),堅持補短板強弱項,健全全成本核算體系。《政府會計準則——基本準則》（財政部令2015年第78號）、《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》（財會〔2017〕25號）、《財政部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》的補充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知》（財會〔2018〕24號）、《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財會〔2019〕25號）、《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號）、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）等對醫(yī)院成本核算與管理提出了明確要求。當前公立醫(yī)院改革已進入深水區(qū)、藥品、耗材加成取消、公立醫(yī)院績效考核“指揮棒”發(fā)力、新冠疫情防控常態(tài)化,醫(yī)院經(jīng)濟運行“壓力山大”,迫使公立醫(yī)院成本管理模式和運行方式從粗放式向精細化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變,優(yōu)化資源配置,提高運營效率,降本增效,保障醫(yī)院良性發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本管控存在的問題

（一）成本管理體系薄弱，重視程度不夠

在醫(yī)院運營管理中,成本管理重視程度不夠,缺乏有效的管理體系來保障。部分公立醫(yī)院成本管理體系制度建設滯后,照抄、照搬制度,執(zhí)行制度時與實際情況脫節(jié)。管理機構(gòu)設置不完善,未按文件要求設立成本核算領(lǐng)導小組及明確承擔成本核算工作的職能部門。

（二）成本核算模式滯后，科學性不夠

目前,我國多數(shù)醫(yī)院的成本核算依舊處于較為滯后的狀態(tài),成本原始數(shù)據(jù)記錄不全面、數(shù)據(jù)混亂,核算周期不一致,前后缺乏可比性。分攤依據(jù)不精準,分攤參數(shù)單一,成本數(shù)據(jù)未能真實反映,實際操作中由于基礎數(shù)據(jù)限制,簡單采用在職職工人數(shù)作為指標,導致分攤科學性不強,與科室真實成本差距較大。

（三）成本管控效率較差，聯(lián)動性不夠

在醫(yī)院開展成本管控過程中,主要由財務部門承擔,與其他部門缺乏溝通和聯(lián)動,成本管控沒有話語權(quán),管控效果和運行機制受到制約,造成成本管控效率較差,成本核算數(shù)據(jù)未能有效利用,僅作為向主管部門提供報表使用。

三、公立醫(yī)院成本管控體系構(gòu)建策略

（一）健全成本組織體系，夯實成本核算基礎

1．完善頂層設計,建立健全組織架構(gòu)公立醫(yī)院應按照《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號）文件要求,制定成本核算與管理制度及成本核算細則,成立由書記、院長為組長,總會計師為副組長,相關(guān)部門負責人為成員的成本核算領(lǐng)導小組,配備專職及兼職成本核算員,負責全院成本核算與管理工作。確定醫(yī)院成本核算單元統(tǒng)一命名牽頭部門,建立科室新增申請審批流程,規(guī)范設置成本核算單元,保證醫(yī)院人、財、物及各業(yè)務系統(tǒng)核算單元名稱的統(tǒng)一,確保各系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取口徑一致。根據(jù)人事考勤信息,準確定義責任個人與多重角色,完成收入、支出項目與成本項目對照,形成成本數(shù)據(jù)字典庫,為精細化成本核算夯實了基礎。

2．優(yōu)化分級分攤規(guī)則,開展精細成本核算間接成本分攤是醫(yī)院科室成本核算的關(guān)鍵問題和難點問題,對科室成本分攤堅持“誰受益誰分攤”的原則,按照四類三級分攤方法,將成本項目歸集到核算單元,盡量減少間接成本范圍,綜合運用資源配置（門診人次、住院床日、科室人數(shù)、房屋面積等）分攤方法,分項、逐級、分步進行成本核算（如表1、表2所示）。建立各級分攤規(guī)則論證機制,對分攤規(guī)則、比例的優(yōu)缺點進行科學評估,不斷進行修改完善。

（二）聯(lián)合實施成本管控，持續(xù)推進降本增效

公立醫(yī)院應依據(jù)“量入為出,厲行節(jié)約,突出重點,統(tǒng)籌安排”原則,通過重點部門推動協(xié)調(diào),開展全院全員全業(yè)務全流程的成本管控,牢固樹立過“緊日子”思想,繼續(xù)壓減一般性支出和嚴控“三公”經(jīng)費。(1)在人員費用管控上,嚴格按需設崗、競聘上崗、按崗聘用,實現(xiàn)身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變,并結(jié)合醫(yī)院具體業(yè)務需求情況,根據(jù)醫(yī)療、科研、教學和學科、學術(shù)建設,兼顧人員結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀,確定崗位總量,核定各級各類崗位,將人員待遇與崗位職責、貢獻大小結(jié)合起來,實行人崗匹配,鼓勵合理合規(guī)兼崗,節(jié)省人力成本。(2)推行后勤社會化改革,將物業(yè)、洗衣等后勤工作推向社會化,醫(yī)院按照合同要求進行監(jiān)督和質(zhì)控,降低后勤服務成本。結(jié)合醫(yī)院用能特點,制定切實可行的降耗節(jié)能措施,進行節(jié)能改造,設置能耗費用增長預警線從而達到建設節(jié)約型醫(yī)院的目的。(3)重視醫(yī)用設備購置論證,充分考慮醫(yī)用設備購置的性能、技術(shù)指標、價格、使用環(huán)境、配套設施是否符合要求、操作人員配備是否符合準入要求等,杜絕購置論證流于形式,避免盲目追求技術(shù)先進性、導致購置后不能物盡其用等情況的發(fā)生。積極推進醫(yī)用設備內(nèi)部調(diào)劑共享,鼓勵跨部門設備調(diào)劑和共享共用,充分利用現(xiàn)有設備,防止盲目、重復購置,浪費資源現(xiàn)象。(4)加強對耗材臨床應用準入、遴選、采購、儲存、使用、監(jiān)測、評價、監(jiān)督全過程的閉環(huán)管理。嚴把耗材準入管理,新增耗材需經(jīng)過科室預審、職能部門聯(lián)審、醫(yī)用耗材管理委員會論證等環(huán)節(jié),按耗材品種、歷年數(shù)量、價格等維度,篩選出性價比高的耗材,同一目錄耗材在質(zhì)量和價格之間尋找平衡,最終確定不超過3家供貨商入圍,對耗占比較高的新技術(shù)、新項目實行限量開展。高值耗材實現(xiàn)零庫存,一物一碼掃碼收費同時進行入、出庫處理,低值耗材通過對全院耗材歷史數(shù)據(jù)進行分析,結(jié)合醫(yī)院門診、住院業(yè)務量,確定不同耗材的安全庫存、自動訂貨點及每次訂貨量,減少不良庫存,提高資金使用效率,實現(xiàn)庫存成本最低。

（三）建立溝通反饋機制，發(fā)揮績效導向作用

醫(yī)院運營團隊通過“走動式”服務深入臨床,將科室運營數(shù)據(jù)運用波士頓矩陣、本量利等工具進行分析,綜合評價科室投入、產(chǎn)出及短板,及時與臨床科主任和醫(yī)療組長溝通,幫助科室總結(jié)經(jīng)驗,挖掘潛力,聚焦科室弱項,嚴控成本。充分發(fā)揮績效“指揮棒”作用,科室收支結(jié)余納入績效考核,將關(guān)鍵績效指標“收入成本率”作為考核指標,引導科室有效利用醫(yī)療資源,降低醫(yī)療成本,提高經(jīng)濟效益和社會效益。推進DRGs病種成本控制績效考核,將KPI指標CMI值、醫(yī)療資源消耗、時間消耗指數(shù)納入考核,對超出DRGs支付標準的病種,重點分析藥品、耗材成本,對不合理使用的藥品、耗材進行考核,對控制DRGs成本較好的科室進行獎勵。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳．關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見[Z]．2021．

[2]國家衛(wèi)生健康委員會．關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知[Z]．2022．

[3]余衛(wèi)芳．創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院科室成本核算分攤工作研究[J]．安徽科技，2020（12）：42-43．

作者：陸玉軍  洪梅 單位：南通大學附屬醫(yī)院