緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)。可以說，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對(duì)象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過其行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無法對(duì)其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過度消費(fèi)心理。患者在投保之后，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費(fèi)用

年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%

合計(jì)政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問題。

表2我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤。可以實(shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%。可見預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

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[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國(guó)青年報(bào)》，2006年7月27日。

篇（2）

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險(xiǎn)公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實(shí)上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼耍疚膶⑹虑暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

篇（3）

(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價(jià)高，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價(jià)格更高的藥或者是進(jìn)口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟(jì)壓力，更造成資源的浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

(一)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審查機(jī)制要防范醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門進(jìn)行改革。目前我國(guó)主要由社會(huì)保障機(jī)關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是作為第三方支付者參與進(jìn)來，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，針對(duì)這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更好的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識(shí)的人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行考評(píng)，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺(tái)和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)的誠信環(huán)境。患者以及群眾要提高自身維權(quán)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)找有關(guān)部門或單位進(jìn)行處理。

(二)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制一方面需要加強(qiáng)醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要鼓勵(lì)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進(jìn)行正面的引導(dǎo)，對(duì)醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行表彰好獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)，對(duì)不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行批評(píng)教育，對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護(hù)人員更要給予處分。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以積極參與激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)激勵(lì)基金，定期將被保險(xiǎn)人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用與其他同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用低于一定水平，則可以支付激勵(lì)基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵(lì)基金。從而激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動(dòng)的降低自身醫(yī)療費(fèi)用，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以獲得一個(gè)更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。

(三)建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督和激勵(lì)只是輔助手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)自身行為約束，進(jìn)而更好的防范道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽(yù)可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機(jī)關(guān)進(jìn)行評(píng)定，更要接受社會(huì)各界特別是患者的評(píng)定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法對(duì)獲得的一首資料進(jìn)行處理，最終形成客觀公正的評(píng)定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽(yù)機(jī)制才能加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對(duì)自身行為進(jìn)行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行改革，對(duì)醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價(jià)格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬?cái)嘁运庰B(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。

篇（4）

自然人文并重，保護(hù)開發(fā)共舉

都江堰市從1999年申報(bào)世界遺產(chǎn)以來，市委、市政府歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子義不容辭承擔(dān)起了保護(hù)生態(tài)環(huán)境和弘揚(yáng)歷史文化的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合國(guó)《保護(hù)世界文化和自然遺產(chǎn)公約》，認(rèn)真貫徹“嚴(yán)格保護(hù)、統(tǒng)一管理、合理開發(fā)、永續(xù)利用”的方針，持之以恒地保護(hù)管理好這塊人類瑰寶。都江堰市獨(dú)特的自然生態(tài)之美和歷史文化特色得以日益凸顯，并得到了社會(huì)普遍認(rèn)同。2000年，青城山一都江堰列入世界文化遺產(chǎn)名錄，2006年作為四川大熊貓棲息地的一部分列入世界自然遺產(chǎn)名錄，2007年成為國(guó)家5A級(jí)旅游景區(qū)。都江堰市還先后獲得了“中國(guó)優(yōu)秀旅游城市、中國(guó)歷史文化名城、國(guó)家級(jí)生態(tài)示范區(qū)、國(guó)家園林城市、最佳中國(guó)魅力城市、四川省文明城市”等稱號(hào)和“中國(guó)人居環(huán)境范例獎(jiǎng)、迪拜國(guó)際改善居住環(huán)境良好范例獎(jiǎng)”，是四川省人民政府正式命名的“長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”。2007年2月，都江堰市作為成都市的重要組成部分成功摘取了“中國(guó)最佳旅游城市”桂冠。

傳承歷史文脈，加快科學(xué)發(fā)展

都江堰市在優(yōu)越的先天資源稟賦和后天與時(shí)俱進(jìn)積累的基礎(chǔ)上，近年來在區(qū)域發(fā)展定位和產(chǎn)業(yè)布局進(jìn)行了科學(xué)思考，積極探索了一條自然人文和諧下的產(chǎn)業(yè)發(fā)展之路。始終不渝地堅(jiān)持保護(hù)為先為重的發(fā)展理念，循序漸進(jìn)地推進(jìn)自然生態(tài)和歷史文化資源的合理配置，因地制宜地發(fā)展現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)、集約環(huán)保型工業(yè)、以旅游業(yè)為龍頭的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。承前啟后推進(jìn)了全市“四位一體”科學(xué)發(fā)展。2006年，四川省委、省政府高瞻遠(yuǎn)矚地提出把青城山一都江堰打造成為國(guó)際休閑度假旅游區(qū)的戰(zhàn)略目標(biāo)，在成都市作為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的框架內(nèi)，都江堰市充分依托和利用生態(tài)資源、道文化、水文化、養(yǎng)生文化等要素，以“中國(guó)式養(yǎng)生之源”為主題，以“全域成都”來考量和推動(dòng)旅游基礎(chǔ)設(shè)施，以國(guó)際化的理念建設(shè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、品位獨(dú)特的休閑度假旅游區(qū)。

國(guó)際視野規(guī)劃，全域理念打造

篇（5）

    自我國(guó)2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。 

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷 

（一）農(nóng)村參保意識(shí)差 

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會(huì)保險(xiǎn)一樣明確規(guī)定投保時(shí)間，對(duì)農(nóng)民的連續(xù)投保沒有限制，農(nóng)民沒有參保意識(shí)。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識(shí)差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時(shí)才會(huì)核報(bào)，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時(shí)需指定醫(yī)院，對(duì)農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動(dòng)機(jī)。 

（二）醫(yī)療保障模式過于單一 

近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡(jiǎn)單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對(duì)農(nóng)民的吸引力。而對(duì)于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險(xiǎn)而給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對(duì)健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。 

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障 

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級(jí)探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國(guó)家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會(huì)保障普及工作的難度。 

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度 

（一）充分發(fā)揮政府職能 

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來看，需要我國(guó)政府建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級(jí)政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會(huì)醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效性增長(zhǎng)機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€(gè)體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會(huì)責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級(jí)政府可通過下發(fā)文件、廣播、報(bào)紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報(bào)銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高參保自覺性。 

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系 

由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級(jí)合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會(huì)保障體系。因此，接下來應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。 

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系 

社會(huì)保障制度是我國(guó)通過立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來，雖然我國(guó)新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢(shì)在必行：一是建立與農(nóng)村社保基金相關(guān)的監(jiān)督法律。社會(huì)保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個(gè)人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國(guó)家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。 

參考文獻(xiàn)： 

1、牛妍.以構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)保制度推進(jìn)“新農(nóng)村建設(shè)”[j].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)科技,2006(4). 

2、許海虹,姜巖.發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[j].吉林省教育學(xué)院學(xué)報(bào),2010(11).

篇（6）

論文摘要：文章主要以當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r為出發(fā)點(diǎn)，提出新型合作醫(yī)療背景下農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷，并對(duì)建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度的有效對(duì)策進(jìn)行分析與闡述。

自我國(guó)2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷

（一）農(nóng)村參保意識(shí)差

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會(huì)保險(xiǎn)一樣明確規(guī)定投保時(shí)間，對(duì)農(nóng)民的連續(xù)投保沒有限制，農(nóng)民沒有參保意識(shí)。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識(shí)差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時(shí)才會(huì)核報(bào)，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時(shí)需指定醫(yī)院，對(duì)農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動(dòng)機(jī)。

（二）醫(yī)療保障模式過于單一

近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡(jiǎn)單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對(duì)農(nóng)民的吸引力。而對(duì)于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險(xiǎn)而給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對(duì)健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級(jí)探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國(guó)家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會(huì)保障普及工作的難度。

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度

（一）充分發(fā)揮政府職能

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來看，需要我國(guó)政府建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級(jí)政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會(huì)醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效性增長(zhǎng)機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€(gè)體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會(huì)責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級(jí)政府可通過下發(fā)文件、廣播、報(bào)紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報(bào)銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高參保自覺性。

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系

由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級(jí)合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會(huì)保障體系。因此，接下來應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系

社會(huì)保障制度是我國(guó)通過立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來，雖然我國(guó)新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢(shì)在必行：一是建立與農(nóng)村社保基金相關(guān)的監(jiān)督法律。社會(huì)保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個(gè)人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國(guó)家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。

參考文獻(xiàn)：

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2、許海虹，姜巖.發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(11).

篇（7）

摘要：在構(gòu)建和諧社會(huì)的過程中，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利開展需要相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行約束。醫(yī)療保險(xiǎn)中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平公正，但在現(xiàn)有的規(guī)章制度中，制度的不成體系等相關(guān)原因使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度方面的選擇性較大，無法解決基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理直接影響醫(yī)院發(fā)展和效益，在醫(yī)保改革的新形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行創(chuàng)新是時(shí)展的必然趨勢(shì)，本文簡(jiǎn)要闡述了醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的印象，并分析了醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的創(chuàng)新進(jìn)行了簡(jiǎn)要研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；創(chuàng)新

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)保改革的重要組成部分，也是新時(shí)代保障人們基本醫(yī)療需求的條件，制度的完善關(guān)系著國(guó)民健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，一致的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度標(biāo)準(zhǔn)化的會(huì)計(jì)信息，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，保證公平公正公開，以免出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，有效保障參保人員的利益，從而推動(dòng)全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活條件不斷好轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生有了更高要求。其中，財(cái)務(wù)管理是醫(yī)保改革過程中的重點(diǎn)內(nèi)容，準(zhǔn)確地把握醫(yī)療財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)支出可以提升醫(yī)院的整體水平和綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此財(cái)務(wù)工作者要明確自身職責(zé)和醫(yī)保范圍，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

一、醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響

近些年，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革成效顯著，而財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平公正實(shí)施的基礎(chǔ)制度。醫(yī)保改革后的受益群體不斷擴(kuò)大，主要包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以及城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上增加了醫(yī)院的收入，推動(dòng)了整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，但也給醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)增加了工作負(fù)擔(dān)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員在工作時(shí)要明確醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，認(rèn)真詢問參保人員的姓名、醫(yī)保卡號(hào)、就診時(shí)間等情況，仔細(xì)核實(shí)參保人員的住院明細(xì)、病種、收費(fèi)等相關(guān)信息，并以報(bào)表的形式呈交給有關(guān)部門。待醫(yī)療保險(xiǎn)部門結(jié)算完成，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員還要對(duì)照發(fā)放款項(xiàng)上的內(nèi)容和報(bào)表，進(jìn)一步核查統(tǒng)計(jì)，確保與醫(yī)院的支付報(bào)銷費(fèi)用保持一致，從而更好地體現(xiàn)在該時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，為社會(huì)保險(xiǎn)的調(diào)整和醫(yī)療保險(xiǎn)的改革提供準(zhǔn)確的數(shù)字，做到有據(jù)可依。

二、醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的創(chuàng)新分析

（一）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新

就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)而言，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。為保障醫(yī)院現(xiàn)有會(huì)計(jì)制度職能更好地發(fā)揮，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)核算效率，必須將醫(yī)保改革中的要求落實(shí)到實(shí)處，發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)容。此外，還要建立專門的機(jī)構(gòu)并賦予其獨(dú)立的職能，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的作用發(fā)揮到極致，科學(xué)合理地利用財(cái)務(wù)信息，有效預(yù)測(cè)醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)成果。

近些年，醫(yī)院發(fā)展迅速，對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的工作需求不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)院在管理會(huì)計(jì)工作方面的需求也隨之增大。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作中，有助于簡(jiǎn)化工作流程，保障會(huì)計(jì)人員有充足的精力投入醫(yī)院內(nèi)部管理中，促使管理會(huì)計(jì)更好的發(fā)展。現(xiàn)階段的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院會(huì)計(jì)工作合理化、規(guī)范化，為醫(yī)院帶來了更高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，必須采用先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念，深入了解財(cái)務(wù)管理工作的內(nèi)涵，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，有效提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的工作積極性，用制度規(guī)范會(huì)計(jì)人員的行為，有效提高工作效率。同時(shí)，還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)控制，采取一定的措施降低財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，定期組織員工交流會(huì)，幫助員工提升其職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，從而更好地適應(yīng)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的發(fā)展。財(cái)務(wù)管理工作來涉及優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)、分析知識(shí)利益分配狀況等內(nèi)容，所以要一切以醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)實(shí)際需求為主，不斷優(yōu)化服務(wù)并擴(kuò)大服務(wù)范圍。

（二）建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理體系

醫(yī)院要進(jìn)行成本核算，強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)，提升財(cái)務(wù)管理職能，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，聘請(qǐng)專業(yè)的人才組建優(yōu)秀的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)隊(duì)伍，制定科學(xué)合理的會(huì)計(jì)制度，有效規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的行為，并積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方法，建立健全的財(cái)務(wù)體系，切實(shí)提升財(cái)務(wù)管理水平。科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和財(cái)務(wù)管理水平的提升，推動(dòng)了企業(yè)財(cái)務(wù)管理綜合能力的提高，所以醫(yī)院要制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，并優(yōu)化管理人員，幫助財(cái)務(wù)管理人員創(chuàng)新思維，并提升財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。

近些年，知識(shí)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，醫(yī)保改革中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度發(fā)展前途一片光明。信息技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，促使會(huì)計(jì)制度工作發(fā)生了很大變化，會(huì)計(jì)制度在很大程度上保障了會(huì)計(jì)工作的順利進(jìn)行。現(xiàn)如今，信息技術(shù)背景下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度不僅加快了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的傳輸速度，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的數(shù)字化操作，所以這是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有利于重新構(gòu)造財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作，并將其與現(xiàn)代信息技術(shù)相融合，提高醫(yī)保改革中財(cái)務(wù)信息管理效率，同步展開醫(yī)保改革和財(cái)務(wù)管理工作，正確把握行業(yè)變化。將信息技術(shù)運(yùn)用到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理中，不僅減輕財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員工作負(fù)擔(dān)，也提高了工作效率，降低了人工核算出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率，既維護(hù)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，也方便了患者查詢自身的醫(yī)保信息。此外，在醫(yī)保改革的時(shí)代大環(huán)境下，會(huì)計(jì)人員保持公平公正公開原則，向公眾展示信息，有效提高了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度水平，加快了醫(yī)保改革步伐。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的應(yīng)用

就管理財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作而言，要想職能發(fā)揮最大價(jià)值，必須以會(huì)計(jì)內(nèi)部管理為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化，積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)制度，確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度符合醫(yī)保改革需求，并建立滿足醫(yī)院需求的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。同時(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要深入研究信息數(shù)據(jù)，挖掘其背后含義，補(bǔ)充會(huì)計(jì)制度的不足，進(jìn)而加大醫(yī)院醫(yī)保改革中的管理力度，因此，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要明確自身職責(zé)，始終秉持公平公正公開的原則，使得財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的職能發(fā)揮到最大，有效降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。此外，在醫(yī)保改革中應(yīng)采用財(cái)務(wù)控制技術(shù)，嚴(yán)格把關(guān)并建立健全的管理機(jī)制，不斷強(qiáng)化財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度管理，為醫(yī)保改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，保障財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。最后，醫(yī)院還要定期組織培訓(xùn)，強(qiáng)化會(huì)計(jì)人員的責(zé)任感和職業(yè)道德素養(yǎng)，幫助財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員更好地應(yīng)對(duì)不斷升級(jí)的會(huì)計(jì)系統(tǒng)，提升自身的專業(yè)技能，為醫(yī)院培養(yǎng)一批優(yōu)秀財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才，有效降低醫(yī)院面臨醫(yī)療保險(xiǎn)改革的風(fēng)險(xiǎn)，并增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，從而給醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（四）創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的變化使得財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)理論和規(guī)則也發(fā)生了相應(yīng)的變化，因此在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新過程中要突出重點(diǎn)，將財(cái)務(wù)人員的注意力集中起來，建立符合醫(yī)保改革需求的會(huì)計(jì)模式，盡可能地滿足醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革的需求。同時(shí)，還要增強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告的價(jià)值和會(huì)計(jì)人員處理信息的效率，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者做出科學(xué)合理的決策，拓寬財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新的內(nèi)容，進(jìn)一步提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和技術(shù)方面的支持，為醫(yī)院提供有價(jià)值的財(cái)務(wù)信息和技術(shù)信息，突破傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的局限性，為醫(yī)保改革提供更多的機(jī)會(huì)。此外，為滿足財(cái)務(wù)管理需求，創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，豐富會(huì)計(jì)組織形式，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度管理中，加快信息傳遞速度，進(jìn)一步提升會(huì)計(jì)應(yīng)用范圍，加快財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息化發(fā)展進(jìn)程。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息不僅是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的主要內(nèi)容，同時(shí)也為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)字化的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)保障。由于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新融入了現(xiàn)代信息技術(shù)，具有一定的開放性和實(shí)效性，幫助醫(yī)院管理者準(zhǔn)確掌握市場(chǎng)變化，從而更好地進(jìn)行醫(yī)保改革的會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新工作。

綜上所述，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員要緊跟時(shí)展潮流，適應(yīng)當(dāng)下的財(cái)務(wù)管理環(huán)境，建立先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理制度，并不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和技能，為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，醫(yī)院還要建立一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀者可給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的工作積極性。此外，醫(yī)保改革中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要端正態(tài)度、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，保障制度符合公平公正公開的原則，不斷提升財(cái)務(wù)信息的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平，遵循行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致，做好財(cái)務(wù)工作的信息化建設(shè)，有效控制成本。

作者簡(jiǎn)介：薄云霓（1973—），女，漢族，河北秦皇島人，大學(xué)學(xué)歷，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)研究。

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)畢業(yè)論文范文模板(二)：論財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理中的地位及作用論文

摘要：我國(guó)經(jīng)濟(jì)在飛速地發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也使得市場(chǎng)上各行各業(yè)也在快速地發(fā)展著，市場(chǎng)上各企業(yè)在快速發(fā)展的過程中，既面臨著競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇。財(cái)務(wù)的支配管理和調(diào)劑，在這個(gè)過程中發(fā)揮著重要的作用，在現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)全球化這個(gè)巨大的機(jī)遇中，對(duì)于如何進(jìn)一步去獲得利益，財(cái)務(wù)管理和支配在企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的過程中起著非常重要的作用，在這個(gè)過程中如何能夠做到可持續(xù)的發(fā)展，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)起著非常重要的作用，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以統(tǒng)計(jì)內(nèi)部財(cái)務(wù)信息，并且對(duì)這些信息進(jìn)行進(jìn)一步的分析，再通過分析所得的數(shù)據(jù)，做出相應(yīng)的規(guī)劃助力企業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；現(xiàn)代企業(yè)管理；地位；作用

一個(gè)企業(yè)的正常運(yùn)行，離不開各個(gè)部門的協(xié)同合作，財(cái)務(wù)部門作為企業(yè)的一小部分，在整個(gè)的企業(yè)運(yùn)行過程中，起著非常重要的作用，且是不可或缺的。它對(duì)于企業(yè)的財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)分析和處理企業(yè)內(nèi)部各方面的財(cái)務(wù)關(guān)系，起著極其重要作用。它可以通過對(duì)企業(yè)和市場(chǎng)數(shù)據(jù)的分析，來進(jìn)一步規(guī)劃企業(yè)的發(fā)展方向，進(jìn)一步幫助企業(yè)明確發(fā)展目標(biāo)。在整個(gè)企業(yè)的運(yùn)行和發(fā)展過程中，可以通過數(shù)據(jù)的分析提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，為企業(yè)在制定計(jì)劃、研究策略方面提供有效的支持。它不僅僅是企業(yè)內(nèi)部的一項(xiàng)基礎(chǔ)的工作，在整個(gè)的企業(yè)發(fā)展成長(zhǎng)過程中，它起著非常重要的作用，對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提高和經(jīng)營(yíng)發(fā)展有著極其重要的意義。

一、明確企業(yè)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理過程中的重要地位

（一）分析經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)有利于企業(yè)發(fā)展

隨著目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)全球化的迅速發(fā)展，在各種挑戰(zhàn)和機(jī)遇共存的情況下，企業(yè)要想發(fā)展，要想進(jìn)步就必須面對(duì)相應(yīng)的挑戰(zhàn)，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)過程中，對(duì)其內(nèi)部的管理和市場(chǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，明確企業(yè)的發(fā)展方向、發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)等都是極其重要的，無論哪一部分都為企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展起著重要的作用，在這個(gè)過程中，各方面數(shù)據(jù)的分析和管理就顯得尤為必要。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以通過分析對(duì)比相應(yīng)的數(shù)據(jù)，做出有利于其他部門的科學(xué)判斷，為企業(yè)的發(fā)展共同出力。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)為企業(yè)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展提供了極其重要的保障，在企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展過程中，財(cái)務(wù)管理一直起著核心的作用，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)運(yùn)行和發(fā)展，都是在財(cái)務(wù)的輔助下進(jìn)行的，雖然看起來財(cái)務(wù)在整個(gè)企業(yè)的分支中像是基礎(chǔ)部門，但很大程度上，在財(cái)務(wù)管理過程中，財(cái)務(wù)支配得是否合理，與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)好壞優(yōu)劣有著直接相關(guān)的作用，這幾個(gè)過程中，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)財(cái)務(wù)各方面數(shù)據(jù)的分析所起的作用非常明顯，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在現(xiàn)代企業(yè)管理中有著非常重要的地位[1]。

（二）財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)是企業(yè)發(fā)展的守護(hù)者

當(dāng)今社會(huì)在不斷地前進(jìn)和發(fā)展，人們的生活日新月異，在社會(huì)飛速發(fā)展的過程中，企業(yè)也在快速地發(fā)展，科技在進(jìn)步，電子信息等技術(shù)也慢慢地滲透到人們的生活當(dāng)中，潛移默化地改變著人們的生活，在科技快速發(fā)展的過程中，企業(yè)也發(fā)生著巨大的變化，企業(yè)的發(fā)展也離不開科技。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)全球化已經(jīng)使得企業(yè)面向的不僅僅是國(guó)內(nèi)，企業(yè)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)在范圍上可以說是已經(jīng)全球化，在經(jīng)濟(jì)全球化的過程中經(jīng)濟(jì)活動(dòng)也越來越廣，企業(yè)的發(fā)展也需要進(jìn)行相應(yīng)的改革和應(yīng)變，財(cái)務(wù)管理和分配在企業(yè)的改革過程中占據(jù)著重要的地位，它通過數(shù)據(jù)的分析，可以把握企業(yè)改革的方向，財(cái)務(wù)部門通過對(duì)企業(yè)內(nèi)部和外部各方面數(shù)據(jù)的收集管理和分析，規(guī)劃最適合企業(yè)發(fā)展的方向和道路，便于企業(yè)在世界貿(mào)易過程中，進(jìn)一步發(fā)展和壯大，在企業(yè)的改革過程中企業(yè)舊有的模式在不斷地創(chuàng)新和改變，在這個(gè)過程中企業(yè)既面臨著挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，但前提條件是能夠把握住機(jī)遇。這個(gè)過程企業(yè)執(zhí)掌者需要保持一顆清晰的頭腦，這就需要大量的數(shù)據(jù)管理和分析來進(jìn)一步地加大抓住機(jī)遇的把握，因此財(cái)務(wù)部門也應(yīng)當(dāng)受到重視，讓其參與到企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展中，在規(guī)劃和決策方面，都可以起到保駕護(hù)航的作用。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)企業(yè)內(nèi)部和目前市場(chǎng)上各種數(shù)據(jù)的分析和處理，更加準(zhǔn)確地定位企業(yè)發(fā)展，制定更有前瞻性和大局性的發(fā)展方向，防止企業(yè)管理者在企業(yè)發(fā)展決策這個(gè)方面出現(xiàn)盲目化，以進(jìn)一步提高企業(yè)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益，保證企業(yè)的前瞻性和領(lǐng)先性，更有利于企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存并發(fā)展。

（三）企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的排頭兵和智囊

在這個(gè)快速前進(jìn)的社會(huì)中，企業(yè)要想進(jìn)一步壯大和發(fā)展，首先得讓企業(yè)處于社會(huì)發(fā)展這個(gè)大環(huán)境中，不斷地融入其中探索和總結(jié)市場(chǎng)規(guī)律并進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部的各種制度，這就需要大量的信息來輔助。在當(dāng)代這個(gè)大數(shù)據(jù)的環(huán)境下，企業(yè)的發(fā)展處于一個(gè)全球化和全面化的環(huán)境之中。因此，企業(yè)決策者在各項(xiàng)發(fā)展項(xiàng)目的確定與決策下不能出現(xiàn)偏差，對(duì)企業(yè)發(fā)展的方向和目標(biāo)要有確定性，相比于傳統(tǒng)企業(yè)財(cái)務(wù)管理的單一性和片面性，當(dāng)今在大數(shù)據(jù)的條件下，企業(yè)財(cái)務(wù)的管理已經(jīng)涉及無形的財(cái)富之中，在這個(gè)過程中企業(yè)會(huì)計(jì)的數(shù)據(jù)收集和處理的重心也慢慢地偏向于無形的資產(chǎn)這一方面，再通過企業(yè)各方面的改革與發(fā)展，企業(yè)在不斷地加強(qiáng)著與世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的聯(lián)系。在所有的企業(yè)發(fā)展的過程之中我們可以得出，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過其工作的特殊性能夠進(jìn)一步地把握企業(yè)發(fā)展的方向，是企業(yè)闊步向前的開拓者。為了能夠更好地進(jìn)入更大的環(huán)境之中，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)就顯得尤其重要。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析和處理，為企業(yè)的發(fā)展提供更好的決策資料，使得企業(yè)的各項(xiàng)決策更加明確與科學(xué)化，進(jìn)一步提高企業(yè)的發(fā)展效率。在這個(gè)過程中，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的格局有相應(yīng)的深入與探索，為了使企業(yè)獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)可以將企業(yè)的經(jīng)濟(jì)資源的利用進(jìn)一步合理化，提出有效可行的建議，便于企業(yè)后期各項(xiàng)工作能有效控制企業(yè)發(fā)展過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益，提高企業(yè)在社會(huì)的認(rèn)可度促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的高效性[2]。

二、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在企業(yè)管理中的作用

（一）提高企業(yè)運(yùn)行效率

企業(yè)管理是一個(gè)整體化的過程，每一個(gè)部門都有其重要的存在意義，缺一不可，不同的部門之間需要保持相應(yīng)的協(xié)調(diào)，財(cái)務(wù)部門和其他部門的聯(lián)系最為密切，財(cái)務(wù)部門的特殊性可以進(jìn)一步提高員工的工作效率，加強(qiáng)部門與部門之間的密切聯(lián)系，為企業(yè)中各部門提供市場(chǎng)數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步提高企業(yè)的運(yùn)行效率。

（二）有利于降低企業(yè)資本的投入量

企業(yè)總的目標(biāo)在于進(jìn)一步獲得更大的利益，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)通過對(duì)市場(chǎng)數(shù)據(jù)的分析，促進(jìn)工作人員的工作效率，保證工作質(zhì)量提高工作的積極性，便于企業(yè)內(nèi)部工作人員的管理分配，獲得最高效的工作效率以極大程度地增加企業(yè)的收益，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的管控來減少原始資本的投

入量。

（三）有助于加強(qiáng)企業(yè)的管理

篇（8）

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度 (簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實(shí)施，至今已有多年的實(shí)踐。《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動(dòng) ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施 ，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)影響，值得我們關(guān)注。

1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補(bǔ)，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實(shí)施公 費(fèi) 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時(shí)期，我國(guó)的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個(gè)人的活五個(gè)人干”的就業(yè) 體制和嚴(yán)格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費(fèi) 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護(hù)。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 實(shí)施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設(shè)計(jì) 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實(shí)際操作中，并沒有切實(shí) 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度雖 然已實(shí)施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計(jì)算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會(huì)不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。

廣 州市新 出臺(tái)的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度 ，其參保對(duì)象包括了在校學(xué)生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當(dāng)程度上彌補(bǔ)了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟(jì)體制改革的前沿陣地，在全 國(guó)范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會(huì) 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢(shì) 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟(jì)就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟(jì)就 業(yè)比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國(guó)有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責(zé)任公司、港澳臺(tái)投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟(jì)類型單位及私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達(dá) 73．3。現(xiàn)有制度已確保在國(guó)有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的庇護(hù) ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，

制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現(xiàn)實(shí)的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時(shí) 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為遏 制被保 險(xiǎn)人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機(jī)構(gòu)更 多的責(zé)任 (如核準(zhǔn)病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價(jià)格 )，從而加 重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)有的負(fù)擔(dān) ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領(lǐng)域 的社會(huì)公 平問題也難以實(shí)現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中就會(huì)造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟(jì)”(即沒有參保職工患病時(shí)以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動(dòng)制度成本 (管理費(fèi)用)上升，致使保險(xiǎn)基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)由政府出面，從市場(chǎng)準(zhǔn)入、稅收等方面采取切 實(shí)可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。

2 個(gè)人帳戶不利于調(diào)動(dòng)居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)

到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)了個(gè)人帳戶，職工按一定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所 得稅，顯示了國(guó)家在運(yùn)用經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)勞動(dòng)者為 自己的健康負(fù)責(zé)，無病時(shí)為有病作經(jīng)濟(jì)上的必要準(zhǔn)備。同時(shí)，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，個(gè)人賬戶的資金用完后，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人支付到一定程度才進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。這實(shí)際上是要求人們?cè)谝欢ǔ潭壬蠈?duì)自己的健康負(fù)責(zé)，只有當(dāng)健康情況進(jìn)一步惡化 ，個(gè)人 承受確有困難時(shí) ，才會(huì) 得到社會(huì) 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)的觀念。從理論上講 ，個(gè)人帳戶在一定程度上削弱了社會(huì)保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制共擔(dān)的作用(因?yàn)閭€(gè)人賬戶中的資金不能在社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費(fèi)所帶來的費(fèi)用上升問題。但從實(shí)際運(yùn)行來考察，由于帳戶持有人可通過違規(guī)操作(如在家屬患病時(shí)使用個(gè)人帳戶、使用醫(yī)保卡進(jìn)行非醫(yī)療消費(fèi))提前支取費(fèi)用 ，以盡快進(jìn)入 社會(huì)統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中“個(gè)人帳戶用完后可進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌”的設(shè)計(jì) ，反而會(huì)刺激參保職工過度使用個(gè)人帳戶，以盡快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道。

2008年出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)試行 辦法 》并沒有設(shè)計(jì)個(gè)人帳戶，且參保方式不 具有強(qiáng)制性，只是用政府資助的辦法鼓勵(lì)居民參保。其中，未成年人、在校學(xué)生個(gè)人年繳費(fèi)8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個(gè)人年繳費(fèi)480元，各級(jí)政府資助100元；老年居民個(gè)人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學(xué)生 因接受 學(xué)校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會(huì)保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會(huì)因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，有可能利用個(gè)人帳戶緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因職工過度使用個(gè)人帳戶 ，加快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道而使保險(xiǎn)基金不勝重負(fù)；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)因疾病風(fēng)險(xiǎn)大的居民參保，疾病風(fēng)險(xiǎn)少的居民不參保的投機(jī)參保行為(逆向選擇)而增大風(fēng)險(xiǎn) 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的事實(shí)說明，個(gè)人帳戶 遏制費(fèi)用上升的設(shè)計(jì) 并沒 有收 到預(yù)期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和銀行)。因此，調(diào)整個(gè)人帳戶的功能(如用于預(yù)防、為家庭成員購買保險(xiǎn)等設(shè)計(jì)和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可回避的問題。

3 保障水平的差異造成新的制度缺陷

我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費(fèi)制度缺陷的影響 ，對(duì)供需方缺乏約束機(jī)制，為醫(yī)生誘 導(dǎo)需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求)和實(shí)現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費(fèi)用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對(duì)象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟(jì)”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動(dòng)制度成本(費(fèi)率)上升，或使保險(xiǎn)基金人不敷出 。

新 出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險(xiǎn)試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，后者個(gè)人只支付 7 (進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費(fèi)用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費(fèi)用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個(gè)家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟(jì)”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引病人，爭(zhēng)取更多的業(yè)務(wù)量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費(fèi)用向職工醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移就難以避免。當(dāng)然，理論上可以認(rèn)為，一切制度缺陷都可通過加強(qiáng)管理加以解決，但是，加強(qiáng)管理的過程往往會(huì)加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)上所講的制度成本問題，即制度的不完善會(huì)推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路，應(yīng)盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動(dòng)者保障水平的提高，可通過提高居民醫(yī)保籌資水平或增設(shè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)，以人力成本對(duì)沖制度成本(即通過耗費(fèi)大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。

4 強(qiáng)化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能

衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因?yàn)樾l(wèi)生資源 相對(duì)于人們的衛(wèi)生需求永遠(yuǎn)是不足的。當(dāng)人們?yōu)闇仫柖傩臅r(shí)，有病才緊急求醫(yī)，當(dāng)人們進(jìn)入小康水平時(shí)，無病求長(zhǎng)命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實(shí)的，我們所要研究的問題應(yīng)該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。

我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生資源極其有限。國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費(fèi)的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫(yī)院診療達(dá)到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(fèi)(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)因服務(wù)量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費(fèi)中更顯不足。

廣州市基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療 消費(fèi)實(shí)施規(guī) 范管理的重要目標(biāo)，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務(wù) ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》所設(shè)計(jì)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院是從低到高。以在職職工進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為例，一級(jí)醫(yī)院為社會(huì) 平均工資 的4，二級(jí)醫(yī)院為社 會(huì)平均工資的6 ，三級(jí)醫(yī)院為社會(huì)平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，更快得到社會(huì)統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 1O ，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 15，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個(gè)人支付更少的費(fèi)用。上述制度設(shè)計(jì)的目的在于利用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設(shè)計(jì)下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進(jìn)入 社會(huì) 統(tǒng)籌 ；進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后 ，得到社 會(huì)統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個(gè) 病 患者 ，都會(huì)首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機(jī)構(gòu) 工作 ，又會(huì) 改變 群眾 對(duì)社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。

衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營(yíng)造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧環(huán)境 。基層醫(yī)院的日子好過了，又有可能適度地添置醫(yī)療設(shè)備和吸引衛(wèi)生人才 。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會(huì)發(fā)生根本性變化。實(shí)際上，這是從利益機(jī)制上引導(dǎo)衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。

本來 ，利益機(jī)制所起 的作用 是必然的，長(zhǎng)遠(yuǎn)的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》實(shí)施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學(xué)生每人選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1家其他定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實(shí)際上是通過制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當(dāng)然，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實(shí)施，強(qiáng)化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會(huì)逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問題有望得到進(jìn)一步的解決。

篇（9）

一、《侵權(quán)行為法》過度醫(yī)療概念的確定

過度醫(yī)療的概念，首先是存在于醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的定義，指不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。目前仍缺乏法律上的明確定義，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅簡(jiǎn)單規(guī)定不得進(jìn)行不必要的檢查，已是目前法律對(duì)過度醫(yī)療規(guī)制最明確的條文，但其僅限于檢查過程且“不必要”的含義并未明確，實(shí)踐中無操作性可言。至于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，更僅是在醫(yī)德的層面上和收費(fèi)操作上的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行了原則性的限制，對(duì)具體的過度醫(yī)療法律形態(tài)只字未提。

法律上的過度醫(yī)療概念難以界定，何謂過度，并無確定的標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為過度醫(yī)療：“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，故意采用超越個(gè)體疾病診療需要的手段，給就醫(yī)人員造成人身損失或財(cái)產(chǎn)損失或精神損失的醫(yī)療侵權(quán)行為。”亦有學(xué)者認(rèn)為其法律定義是：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法定義務(wù)及約定義務(wù)，提供超過個(gè)體及社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)對(duì)象人身損害及財(cái)產(chǎn)損失的行為。”此類應(yīng)屬主流觀點(diǎn)，但其僅僅是“過度醫(yī)療”這一醫(yī)學(xué)概念在法律上的延伸，依然是對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行字面解釋，核心是都是“進(jìn)行無意義、無價(jià)值或超出實(shí)際需求的醫(yī)療”，只不過是進(jìn)行了立法技術(shù)上的改造，增加了“主體”、“行為模式”、“責(zé)任形式”等構(gòu)成要件而已。并未考慮到民法作為調(diào)整平等主體的體系，其調(diào)整關(guān)系的雙向性，僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生單方的行為，卻不考慮患者這一主體的法律行為，實(shí)為民法所不可取。

筆者認(rèn)為，要將過度醫(yī)療引入民法領(lǐng)域，就必須考慮民法所特有的價(jià)值取向，即意思自治。醫(yī)生雖為白衣天使，憑借其專業(yè)知識(shí)受人敬仰，但在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中，是提供服務(wù)的一方，基于平等的法律地位而往往不能獨(dú)斷而為。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的立法思想，是否接受診療及接受何種診療方案，取決于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思時(shí)取決于患者近親屬的意思，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得違反患者或者其近親屬的意思而實(shí)施診療行為。即使患者為求心理慰藉，選擇的醫(yī)療方案是“無意義、無價(jià)值”的，醫(yī)生通常也需遵照進(jìn)行。由此《侵權(quán)責(zé)任法》中的過度醫(yī)療事實(shí)，當(dāng)由醫(yī)學(xué)上“過度醫(yī)療”的客觀事實(shí)和患者主觀上自由決定受到侵害二者共同構(gòu)成，即用患者的意思表示限縮醫(yī)學(xué)上的對(duì)“過度治療”定義，使其必須滿足民法上的條件才能成為民法上的過度治療。

二、過度醫(yī)療與患者知情同意權(quán)制度

（一）過度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)

患者的意思表達(dá)自由，或曰自由決定權(quán)，是包含在侵權(quán)責(zé)任法55、56條確立的患者知情同意權(quán)制度之中的。因?yàn)閭€(gè)人只有對(duì)自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個(gè)意義上來推論，侵權(quán)法的上過度醫(yī)療也是一種對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害。可直接套用知情同意權(quán)制度的規(guī)定，對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行判定。

（二）患者知情權(quán)的不同形態(tài)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條的規(guī)定，對(duì)患者的知情同意權(quán)予以保護(hù)的同時(shí)，又對(duì)其做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”本法規(guī)根據(jù)診療活動(dòng)的性質(zhì)，區(qū)分出在一般診療活動(dòng)中患者所享有的知情同意權(quán)和在特殊診療活動(dòng)中的知情同意權(quán)。如王竹教授所言：“《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款第1句與第2句實(shí)際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系”，則在兩種不同的診療活動(dòng)中，患者的知情同意權(quán)形態(tài)如下：

在普通診療活動(dòng)中，患者具有“病情和醫(yī)療措施”的知情權(quán)，同時(shí)“考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點(diǎn)，不宜也無法事事征求患者意見，因此無需就所有醫(yī)療措施征求患者同意，但應(yīng)允許患者提出疑問”。

在特殊診療活動(dòng)中，患者的知情同意權(quán)得到了《侵權(quán)責(zé)任法》更堅(jiān)實(shí)的支持。此時(shí)患者不僅具有一般診療活動(dòng)中所已經(jīng)具有的知情權(quán)，更是獲得了“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等”的知情權(quán)，并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。

（三）特殊診療活動(dòng)的特點(diǎn)

侵權(quán)法僅提出特殊檢查、特殊醫(yī)療概念，但并未有明確界定。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》雖然對(duì)其有所列舉，但列舉法的缺陷在于無法窮盡，因而并不能給出特殊檢查、特殊醫(yī)療的完整定義。然特殊診療程序的確認(rèn)，直接關(guān)系到患者知情權(quán)的多寡和強(qiáng)弱，決定患者知情同意權(quán)侵權(quán)的確認(rèn)。因此總結(jié)出特殊診療活動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)其與普通診療活動(dòng)相區(qū)分，找到侵權(quán)法上的過度治療的判定標(biāo)準(zhǔn)意義重大。

1.形式特征——高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用性

患者之所以能在特殊診療活動(dòng)中受到《侵權(quán)責(zé)任法》在知情權(quán)上的特別保護(hù)，便是因?yàn)樘厥庠\療活動(dòng)的特征，使其中的決定必須更為審慎的做出，更與患者的本來意思相符。而這種特征只能是高風(fēng)險(xiǎn)性和高費(fèi)用性。如可能造成身體功能性嚴(yán)重?fù)p害和完整性缺失，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，甚至直接危及生命的診療活動(dòng)，以及使用臨床實(shí)驗(yàn)性的醫(yī)療手段、可能產(chǎn)生遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療的高費(fèi)用等等情形。

2.實(shí)質(zhì)特征——不可承受性

然而，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用，不同人會(huì)有不同的看法——冒險(xiǎn)家和保守者、富翁和貧民對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用都有截然不同的承受能力。將其作為特殊診療程序的全部特征顯得過于主觀，應(yīng)引入相應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)來限定“高”風(fēng)險(xiǎn)和“高”費(fèi)用的范圍。而法律價(jià)值判斷的標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是中庸的，在制定法律上不可承受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，亦應(yīng)以普通人（或社會(huì)平均水平）的標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用而會(huì)造成不可承受的后果。即超過了社會(huì)平均水平能承受的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用時(shí)，便為高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用。

三、過度醫(yī)療的判定和相應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)

上文所論證的，有以下兩點(diǎn)：首先，侵權(quán)法上的過度醫(yī)療需結(jié)合患者的意思表示判定，而患者意思表示的權(quán)利主要體現(xiàn)為其知情同意權(quán)。其次，知情同意權(quán)的形態(tài)在普通診療活動(dòng)和特殊診療活動(dòng)中各不相同。故在兩種不同診療活動(dòng)中，應(yīng)有不同的過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通診療活動(dòng)和特殊診療活動(dòng)中過度醫(yī)療判定

1.普通診療活動(dòng)

在普通診療活動(dòng)中，凡不超過社會(huì)一般水平可以接受的普通診療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者即使對(duì)患者進(jìn)行了某些無意義、無價(jià)值的治療，如果患者沒有提出疑問，便尚處在醫(yī)生自由處分的范圍內(nèi)，沒有侵害患者的知情權(quán)，不屬于過度醫(yī)療；一旦超過了常人可以承受的醫(yī)療費(fèi)用，可以認(rèn)定為事實(shí)上已經(jīng)進(jìn)入特殊診療活動(dòng)。而基于未詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或未經(jīng)患者或其近親屬同意，侵犯了患者的知情同意權(quán)，如果其中有“無意義、無價(jià)值”的診療手段，應(yīng)將這一部分診療行為視為過度醫(yī)療。

2.特殊診療活動(dòng)

在特殊診療活動(dòng)中，對(duì)所有醫(yī)療手段醫(yī)生沒有自由處分之權(quán)利，皆須經(jīng)患者或其近親屬同意，而沒有明確告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或者采用未經(jīng)相關(guān)人員同意的診療手段，直接侵犯了患者的知情權(quán)，如果其中有“無意義、無價(jià)值”的診療手段，應(yīng)當(dāng)視為過度醫(yī)療。

（二）過度醫(yī)療判定中的道德風(fēng)險(xiǎn)

1.患者浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源

采用“患者意思和無意義治療事實(shí)”相結(jié)合的過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠錄Q定因素之一是患者及其近親屬的同意與否，或說患者知情權(quán)是否受到侵害。則在醫(yī)保的保障范圍內(nèi)，如果患者和醫(yī)務(wù)工作者形成默契，故意在醫(yī)療活動(dòng)中使用高價(jià)藥做無意義的醫(yī)療（如不治白不治的想法使然），可能造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的大量流失。

2.醫(yī)生誘導(dǎo)、欺騙患者

同上，因?yàn)榛颊咧闄?quán)的侵害與否直接關(guān)系到過度治療的判定，“醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，多利用患者對(duì)醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的匱乏，治病心切，對(duì)醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等，或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽或采取其他手段，迫使患者所謂地同意并自愿地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療”，從而造成沒有侵害患者知情同意權(quán)的假象，以規(guī)避過度治療的侵權(quán)責(zé)任。

（三）道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

對(duì)于浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的問題，主要應(yīng)屬公法管轄領(lǐng)域，醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動(dòng)中的行為規(guī)制是重中之重。而在私法領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)保中的浪費(fèi)的遏制關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗，公共福利制度決不能成為公共私利制度。因此，在涉及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的情況下，應(yīng)該將個(gè)人主觀因素從過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)中剔除，僅考慮醫(yī)療手段是否有效且高效，對(duì)于大額的醫(yī)保賠付，患者或院方必須證明其醫(yī)療手段是有意義的。

對(duì)于醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象，確實(shí)因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性和患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信賴、依賴變的難以界定，而且作為患者的角度，也極難舉證。要將其化解，必須找到醫(yī)療活動(dòng)透明化的突破口，如全部醫(yī)療程序、費(fèi)用的明確化，類似病例診療手段、費(fèi)用的公開等等，只有做到醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者來說不再神秘，程序及費(fèi)用一目了然時(shí)，才能避免醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象發(fā)生。

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[中圖分類號(hào)] F270 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的現(xiàn)狀考察

（一）我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補(bǔ)充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費(fèi)用的個(gè)人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個(gè)人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是政府和個(gè)人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府再給予一定的補(bǔ)貼。

圖1 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成

《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)可了解我國(guó)醫(yī)保籌資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)保籌資以自付費(fèi)、社會(huì)支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會(huì)支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國(guó)政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重越來越大，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國(guó)醫(yī)保籌資正從過度依賴個(gè)人籌資向以公共籌資為主的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

（二）我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的困境

1.公共籌資不足

國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的增長(zhǎng)是影響衛(wèi)生總費(fèi)用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)為整體上升趨勢(shì)，但與我國(guó)社會(huì)發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長(zhǎng)速率。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國(guó)GDP增長(zhǎng)與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值的增長(zhǎng)曲線圖

2.地區(qū)投入不平衡

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會(huì)支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)雖由政府強(qiáng)力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榈胤秸畬?duì)國(guó)家劃撥的財(cái)政未投入到衛(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財(cái)權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在。現(xiàn)實(shí)中，中央集中了財(cái)權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財(cái)政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性

逆向選擇，是指信息不對(duì)稱造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會(huì)因自身健康風(fēng)險(xiǎn)較低而放棄繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，往往疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人會(huì)自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強(qiáng)制性也會(huì)因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。

4.政府職能失位

政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機(jī)關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保資金保值增值的運(yùn)營(yíng)。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會(huì)管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財(cái)政監(jiān)管職能，過分強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補(bǔ)差額等。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法理論思考

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)分析

公共選擇理論認(rèn)為在消費(fèi)上同時(shí)具有非排他性及非競(jìng)爭(zhēng)性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對(duì)所有公民實(shí)行普惠性提供，具有排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性；而納入個(gè)人賬戶部分則屬私人物品，其有消費(fèi)上的競(jìng)爭(zhēng)性――邊際成本會(huì)因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個(gè)人獨(dú)立享用權(quán)利和義務(wù)是對(duì)等的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中政府與市場(chǎng)的角色定位

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府職能與市場(chǎng)作用

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保籌資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，這就需要國(guó)家根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時(shí)要體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的公平性和公益性，同時(shí)也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會(huì)公共利益為本位，應(yīng)為社會(huì)公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟(jì)，調(diào)節(jié)社會(huì)再分配，最大程度地實(shí)現(xiàn)社會(huì)的資源優(yōu)化配置。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求國(guó)家財(cái)政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場(chǎng)機(jī)制也要參與其中。如今醫(yī)療保險(xiǎn)改革也意識(shí)到了引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的重要性。市場(chǎng)介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過競(jìng)爭(zhēng)提高效率、減輕公共財(cái)政壓力，從而提高整個(gè)體系運(yùn)行的活力。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的市場(chǎng)失靈與政府失靈

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場(chǎng)失靈和政府失靈都可能會(huì)出現(xiàn)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)這種混合產(chǎn)品在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中存在外部性、信息不對(duì)稱以及市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)周期等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場(chǎng)失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實(shí)踐對(duì)市場(chǎng)干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場(chǎng)進(jìn)行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場(chǎng)失靈的作用，反而在自己不擅長(zhǎng)的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會(huì)形成本位利益，進(jìn)而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會(huì)需要、責(zé)任不完全等。

（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的稅費(fèi)之爭(zhēng)

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，還是完全以稅代費(fèi)，也即稅費(fèi)之爭(zhēng)由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費(fèi)制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中的資金需求。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制強(qiáng)制性不足

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中存在逆向選擇是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)具有特殊性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的定額現(xiàn)金給付不同，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險(xiǎn)的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必然會(huì)面對(duì)繳費(fèi)制帶來的信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)所具有的強(qiáng)制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅制具有必要性和可行性

（1）實(shí)行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度

實(shí)行繳稅制具有天然優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎惙ū旧砭哂袡?quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強(qiáng)制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強(qiáng)度上，稅明顯強(qiáng)于費(fèi)。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不合理流動(dòng)，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的安全性。

（2）實(shí)行繳稅制可以保證繳款的及時(shí)足額征收

在強(qiáng)制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅能消除低健康風(fēng)險(xiǎn)者的逆向選擇行為，從而更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；各國(guó)通常都規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅可在企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅基數(shù)真實(shí)可靠和及時(shí)征收的同時(shí)，也有利于企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅的足額征收，有效降低國(guó)家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強(qiáng)

從社會(huì)公平和社會(huì)再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強(qiáng)于商業(yè)化的健康保險(xiǎn)和醫(yī)療儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，更強(qiáng)于公平性和再分配性最低的個(gè)人現(xiàn)金支付。強(qiáng)調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅可以同時(shí)滿足以上三點(diǎn)需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法路徑探索

（一）政府與市場(chǎng)通力合作

政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，對(duì)企業(yè)與個(gè)人起到的引導(dǎo)和激勵(lì)作用將有利于籌資長(zhǎng)效機(jī)制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費(fèi)中無人付費(fèi)的難題，也避免了營(yíng)利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場(chǎng)介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式要由政府來確立，籌資運(yùn)行要由政府來實(shí)施并對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場(chǎng)的作用，政府反過來還要接受市場(chǎng)干預(yù)，市場(chǎng)要對(duì)國(guó)家偏好和國(guó)家干預(yù)進(jìn)行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，讓政府和市場(chǎng)做其該做的事。

（二）促進(jìn)政府籌資責(zé)任上移

美國(guó)和歐洲的英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國(guó)，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財(cái)權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對(duì)中央與地方的財(cái)權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級(jí)政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財(cái)權(quán)，將中央政府的財(cái)政多多下放地方。但從財(cái)政部的審計(jì)報(bào)告來看，中央財(cái)權(quán)下放地方的空間很小。

因此，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級(jí)財(cái)政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)和省級(jí)統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動(dòng)財(cái)力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。

（三）實(shí)行稅費(fèi)分征制度

因逆向選擇導(dǎo)致的保費(fèi)征繳不足可采用強(qiáng)制性較強(qiáng)的征稅方式進(jìn)行修正。但在現(xiàn)階段，我國(guó)的財(cái)政能力還難以實(shí)現(xiàn)完全用稅收代替保費(fèi)的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費(fèi)分征進(jìn)行過渡。采取稅費(fèi)分征的方式，既可以保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對(duì)性，又可利用稅收的強(qiáng)制性拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。

稅費(fèi)分征即堅(jiān)持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，這部分資金采取繳費(fèi)的籌資方式，仍由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對(duì)于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會(huì)統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個(gè)人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險(xiǎn)稅的籌資方式，由國(guó)家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費(fèi)在后，繳費(fèi)必須提供稅務(wù)發(fā)票，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資制度進(jìn)行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進(jìn)行資源整合。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平。考慮將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進(jìn)制度運(yùn)行效率，推進(jìn)資源整合和制度融合。

第二，與時(shí)俱進(jìn)建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政規(guī)則、財(cái)政制度和管理辦法，建立和完善財(cái)政補(bǔ)貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)保籌資決策制定以增強(qiáng)民主化，公共政策和基金管理及時(shí)公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。

第三，完善監(jiān)督機(jī)制。既包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會(huì)監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，10（318）：23-25

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醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權(quán)益，是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)、全面建設(shè)小康社會(huì)的基石。我國(guó)建立的醫(yī)療保障制度主要是以城鎮(zhèn)職工為突破，逐步擴(kuò)展到各類人群，根據(jù)不同人群設(shè)立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉(xiāng)居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。

一、我國(guó)醫(yī)療保障模式現(xiàn)狀

目前，我國(guó)的醫(yī)療保障模式主要包括四大類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合醫(yī)療制度以及社會(huì)醫(yī)療救助制度。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。保障對(duì)象為所有用人單位的職工，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企、事業(yè)單位等等。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納，采取統(tǒng)賬結(jié)合的方式。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。保障對(duì)象為少年兒童、中小學(xué)學(xué)生和城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)者。以家庭繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)給為輔，對(duì)門診和住院的大病進(jìn)行重點(diǎn)保障。

3.新農(nóng)合制度。保障對(duì)象為具有常駐農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。實(shí)行自愿參合的原則，依靠集體、個(gè)人和政府的多方投資，統(tǒng)籌大病住院為主。

4.社會(huì)醫(yī)療救助制度。保障對(duì)象為農(nóng)村災(zāi)民、低保人員等貧困、弱勢(shì)的群體，資金主要由社會(huì)捐助和政府支持。

二、關(guān)于我國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的思考與分析

隨著我國(guó)各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經(jīng)不能適應(yīng)目前群眾醫(yī)療水平和社會(huì)發(fā)展的需要。為了提高居民的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平，必須對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保制度進(jìn)行改革，逐步建立與社會(huì)發(fā)展進(jìn)步相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前我國(guó)施行的不同種類的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間沒有必然的聯(lián)系，對(duì)城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)保的積極性造成了不良影響。要想建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須要根據(jù)參保人員的具體情況建立不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（1）低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)解決城市低收入人群和農(nóng)村居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，可按照就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別和住院費(fèi)用的不同水平，分級(jí)設(shè)立住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，采取以家庭為單位，且強(qiáng)制參保的模式，醫(yī)保基金應(yīng)以政府幫扶為主，個(gè)人出資為輔，且在一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，個(gè)人也可以根據(jù)具體情況不繳費(fèi)。

（2）中層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)解決城鄉(xiāng)居民中不同收入階層的醫(yī)療費(fèi)用，可以參照低層次醫(yī)療制度的報(bào)銷方法，分級(jí)別、分層次對(duì)參保人員產(chǎn)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，采取居民自愿參保的方式，醫(yī)保基金應(yīng)建立政府財(cái)政補(bǔ)助和居民自愿繳費(fèi)相結(jié)合的費(fèi)用繳付方式。

（3）高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)解決具有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)收入的靈活就業(yè)人員以及個(gè)體從業(yè)人員等的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)踐證明，這一層次的人群比較適合統(tǒng)賬結(jié)合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。籌資可以對(duì)原有的籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行沿用，隨著職工工資基數(shù)的提高，可以逐步提高醫(yī)療費(fèi)用的籌資比例和報(bào)銷水平。

這三個(gè)層次的醫(yī)保制度具有靈活性和開放性，能夠?qū)α咳霝槌觥⒘苛Χ械南M(fèi)理念進(jìn)行充分的體現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民以及用人單位也能夠根據(jù)自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的一體化進(jìn)程更加平穩(wěn)、順利。

2.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)服務(wù)體系。全民醫(yī)保制度的建立，必須整合現(xiàn)有資源，切實(shí)對(duì)醫(yī)保中的多頭管理問題進(jìn)行解決，政府可以設(shè)立醫(yī)保管理局對(duì)醫(yī)保事物進(jìn)行統(tǒng)一管理和服務(wù)，管理信息系統(tǒng)的建立要完整、專業(yè)，操作流程也要嚴(yán)格遵循相關(guān)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將提高管理效率、縮減管理成本、簡(jiǎn)化管理程序作為醫(yī)保管理服務(wù)體系的工作目標(biāo)。堅(jiān)持減輕參保人員負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫(yī)保費(fèi)用支付制度。

3.逐步提高全民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。大數(shù)法則說明：社會(huì)保險(xiǎn)擁有越高的統(tǒng)籌覆蓋水平，其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的化解能力就越強(qiáng)。社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的。現(xiàn)階段，我國(guó)的大部分城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療制度以及新農(nóng)合制度實(shí)行的都是縣、市級(jí)統(tǒng)籌，抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力相當(dāng)弱。全民醫(yī)保實(shí)施后，隨著人口在地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌層次也應(yīng)該逐步提升到省級(jí)，提高統(tǒng)籌層次后還要在地區(qū)之間建立調(diào)節(jié)平衡機(jī)制，用以化解基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題。

三、結(jié)語

我國(guó)的醫(yī)療制度發(fā)展過程并非一帆風(fēng)順，曾經(jīng)也引發(fā)過激烈的社會(huì)矛盾。新醫(yī)改制度在這種背景下誕生，其核心內(nèi)容可以歸結(jié)為：首先，向全民醫(yī)保邁進(jìn)；其次，醫(yī)療服務(wù)體系走向有管理的市場(chǎng)化。我國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)正在逐步的改革和完善過程中，本文對(duì)我國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)要的思考和分析，希望能為全民醫(yī)保的進(jìn)程提供一些有益的意見和建議。

參考文獻(xiàn)：